作为福利国家的典型，“从摇篮到坟墓”的英国福利制度举世闻名，尤其是它的全民健康服务体系（NHS），更是国家的圣杯。其特点是普世、免费和团结：即公民享有平等健康权利，享受的服务与支付多少无关，完全取决于疾病情况；政府对全民健康全面干预，实行由税收和财政买单的免费医疗；但在缴纳税收时是劫富济贫，体现这项制度的团结原则。这个体系下的全科医生首诊制度及其在基层医疗中的“守门人”作用也被业界视为楷模。但是NHS效率低下，住院看病等候时间长成为痼疾，使得NHS总是处于不断改革中。
免费医疗有法律保障
二十世纪40年代，英国在世界上率先建立了规模最大的全民免费医疗体系，涵盖从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒等小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务。
记得我刚涉足医疗卫生领域就特别关注英美两国制度的比较，特地跑到两国访问学习，英国的贝弗里奇报告成为我了解英国医疗卫生制度的起点。该报告提出向贫困、疾病、愚昧、肮脏和懒惰五大障碍宣战，并由政府主导统一管理社会保障工作，实现一整套“从摇篮到坟墓”的社会福利制度，其影响深远，更是为英联邦国家和北欧诸国所效仿。在贝弗里奇报告影响下，英国于1948年颁布《国民健康服务法》，实行惠及乡村的全民免费医疗即NHS，1975年通过了 《社会保障法》，1986年实施《国民保健制度》，为全民医疗提供了新的法律支持。
NHS 的最初框架，其筹资88％由政府支付，其余部分由医院承担，患者只需交挂号费。如今，NHS的资金81%源自国家财政预算，11%来自国民健康保险税，其他则源于医药费、商业医疗保险、利息和慈善捐赠等。
全科医生当“守门人”
NHS有两层医疗服务体系，第一层是以社区为主的基层医疗网，通常由社区诊所内的家庭医师和护士提供服务； 第二层是医院服务，由各科的专业医师提供，治疗由家庭医生转来的病人，处理重大的事故及急诊病人。
基层全科医生发挥了医疗服务“守门人”的作用。所有人看病就诊的第一站都要到全科医生那儿，然后根据需要转诊到专科和医院，由此实现了定点首诊制度和有序就医。尽管全科医生是个体户，但英国的全科医生收入高、地位重要，他们不仅为民众提供初级卫生保健服务，而且掌管着NHS体系80%预算的配置。
在改革中，为促进家庭医生或社区医疗机构的竞争，英国政府允许民众在一定期限内（一年左右）更换家庭医生注册。全科医生的收入，一部分来自初级卫生保健信托提供的底薪，大部分要通过“按人头付费”的方式获得，即根据每个全科医生所获得的注册服务的人数来计费，因此服务不佳的医生会因流失注册民众而减少收入，这种“钱随着患者走”的机制已被很多国家采纳。
低效与免费一样出名
不过，NHS的“低效”跟它的“公平免费”一样出名。
首先，等候时间（Waiting list）成为NHS之痛。英国的制度关注健康而非大病医治，国家将医疗保障预算的75%-80%投入基层，投入专科和住院医疗的比重相对就低了，由此造成排队等候问题。2011年的一项研究显示，英国患者当天或隔天能见到医生护士的比例只有70%，专科预约需要等待两个月以上的比例达到19%，有近85万病人等着进NHS的医院，每年有5万个手术被迫取消，有近四成的肿瘤患者无法得到肿瘤专家的及时诊断而延误治疗。如今，很多病人为得到及时治疗只得选择高价私立医院，也有不少人开始退出和躲避NHS体制，选择去其他国家就医。
其次，机构臃肿、体系庞杂，浪费严重。NHS雇员队伍甚至超过国家军队，达到140万人，其中大部分还不是医生和护士，而是官僚、管理人员。NHS的住院服务包括了伙食，因此需大量采购食品，由此也产生了政府采购质次价高的通病。NHS采购两块普通匹萨饼要花34英镑，而在必胜客，更高级的匹萨饼也只要10英镑左右。NHS仅2011年度采购匹萨饼的花费就高达2700万英镑(约2.7亿元人民币)，如果包括加工和送到病人处的费用，估计要达到1亿英镑（10亿人民币）。而这样的供给是以“处方药物”的名义发放给患者的。
其三，制度宏观效率低下，政府财政独木难支。英国的医疗效率在欧盟国家中仅排名17位。此外，由于住院资源短缺需要投入，布莱尔执政期间向NHS追加了大量投资，导致英国医疗开支从占GDP的6.8%上升到9%以上，远超其他欧盟国家水平。NHS是政府高度负责并集中管理的制度体系，不仅为全民免费，而且全方位全过程服务，包括老年长期护理也在其中。由于人口老龄化日益严重和药品价格上涨，这样的单支柱体系越来越难以维系。2012年度，英国不得不为本已负担很重的 NHS 预算额外增加125亿英镑来维系运营，并额外投入70亿英镑提高运行效率。
政府作用的再界定
由于制度优越性和缺陷同样明显，这也让NHS自1948年建立以来被多次改革和重组。
1989年，撒切尔夫人主导的改革将NHS向模拟市场化方向改变。虽引入了市场化管理方法，但内部市场改革力度有限，在提高卫生服务效率和响应能力方面未达预期效果，反而导致费用上升和财务危机，而且降低了医疗体系的公平性。
1997年，布莱尔政府的改革，让政府对医疗服务的干预管理更加全面、深入、精细，但依然无法扭转局面，NHS制度体系不仅在变贵，而且在继续恶化。
2011年底，卡梅伦政府推出的医改方案，旨在减少对NHS的行政干预，让病人可以得到更多资源和最大限度的救助。该法案去年4月1日开始生效，这是英国有史以来最激进的医改，其根本动因还是在于赤字累累的政府财政再也负担不起庞大的全民医保预算。这次改革，一是将医疗风险移交给全科医生组成的“全科医生联盟”，由全科医生代表病人购买所有的医疗服务。同时把英国国民健康服务体系70%-80%的医疗预算——约合800亿欧元的资金交给全科医生来负责(当然其也要承担相应的医疗费用风险)；二是取消政府负责的152家初级卫生信托机构，其职能交给“全科医生联盟”；三是改变公立医院对政府的隶属性，医院不再直接受英国卫生部领导，虽然公有属性保留不变，但将变成独立的组织，其中社区医疗服务机构将成为非营利性的社会机构； 四是医疗机构的工作人员将不再是国民健康服务体系的公务员。剑桥大学的调查显示，虽有70%的人支持对NHS“动刀”，但支持卡梅伦医改方案的只有20%。不少人认为目前的医改方案“过于激进”，其中52%的调查者认为全科医生根本无暇同时“看病又管钱”，他们缺乏财政管理经验，如何能令人信服地管理高达800亿英镑的医疗经费？反对者还指出，削减管理机构将导致超过2万人失去工作。
天下没有免费午餐
作为国外医疗卫生制度的两端，英国的免费医疗与美国的市场化特点形成鲜明对照。但研究比较了两国医疗卫生费用公共（社会）投入和私人投入比重后发现，其区别不在于政府投入和承担责任多少，而在于市场化程度高低和个人责任承担的多少。美国医疗卫生费用占GDP比重最高，2010年达17.61%，英国当年为9.61%，但是从政府公共投入和社会投入（即财政和社会保险投入）比重看，美国是8.49%，英国是8.01%，因此美国政府及其社会保险的作用并不低。两国的差异在个人投入方面，美国高达9.13%（包括商业保险和个人付费），而英国只有1.61%。这一差异构成了美国蓬勃发达的健康服务大产业，同时也形成了英国免费医疗的光环效应。
所谓是，天下没有免费的午餐，有所得必有所失。
（作者系上海社会科学院城市与人口发展研究所研究员）
