深化医改，意味着将给现有医疗体制动一场大手术。作为医改的关键部分，县级公立医院改革无疑是这场大手术中的要害部位。

 　　2015县级公立医院改革全面推开。国务院总理李克强在今年的政府工作报告中提出：“全面推开县级公立医院综合改革，在100个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用，努力减轻群众负担。”

　　医改，是一个世界性难题，也是中国全面深化改革将要破解的一个重点难题。深化医改，意味着将给现有医疗体制动一场大手术。作为医改的关键部分，县级公立医院改革无疑是这场大手术中的要害部位。6日在政协小组会议上，全国政协委员、国务院医改办主任孙志刚表示，今年县级公立医院改革将在全国2000个县全部推开。他说，“我们现在已经进行改革的1000个县中，有大部分县是去年下半年刚开始改。刚开始改的县医院还远远没有改革到位，有些东西还没改，今年准备全面铺开改。”笔者认为，把县级公立医院改革作为重点、全面推进，是拓展深化公立医院改革的重要标志。县级公立医院改革，是全面推进公立医院改革的重要内容，是解决当前群众看病难、看病贵问题的关键环节。

　　过去两年多以来，全国已有300多个县的县级公立医院成了改革的先行者，改革效果已初步显现，但也存在一些问题、困难及需要进一步增进的地方。

　　首先，从已进行改革成效看，取消药品加成是“重头戏”。随着医改以前的15% 药品加成取消，试点的县级公立医院，所有药品(中药饮片除外)基本上实行零差率销售，改革带来的药价让利成为“看得见”的成效。另外，有的县级公立医院在改革中，也下调了一定比例的医院大型医疗设备的检查价格，这对减轻患者负担也起着一定作用。

　　还有，县级公立医院的补偿机制也发生了重大变化。过去，政府补贴、药品加成收入和医疗服务收费这三大“渠道”，成为公立医院的补偿“血液”。改革后，县级公立医院的补偿机制由原来的三个渠道，缩成两个渠道;即增加政府投入、调整医疗服务价格。也就是说，改革前医院让利出的15%的药品加成利润，由省、县(市)政府按分担比例补助，并相应地提高挂号、诊查、治疗、手术、护理等服务收费来消化、补偿。

　　其次，正如孙志刚所指，改革还有许多不到位，有些还没改;要破除以药补医，降低虚高药价，切实减轻群众负担，县级公立医院改革还须“风雨兼程”，不断迎难而进。

　　(1)，县级公立医院改革调整医疗服务价格，有待进一步到位。今年的县级公立医院综合改革试点全面推开，扩大到1011个县，这将意味着将覆盖到农村5亿人口。总理《报告》中提出，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用。这就一方面需要增加政府投入，另一方面需要解决药品采购中存在的问题，从而推动价格调整。

　　(2)，大部分现有的“看病难、看病贵”问题得不到根本解决，很重要的一点是切断“利益链”。让公立医院姓“公”，凸显其公益性质。为解决药品价格虚高的问题，如何对药品谈判机制、药品供应机制等进行调整创新，把群众反映强烈、导致“一病就穷”的抗癌药、治疗罕见病的药物更多地纳入医保支付范围，对于那些价格较低且用量较小，许多药企不愿生产但临床又必须用的药品，政府又该如何作为，建立好短缺药品储备制度。比如在招投标中安排定点企业生产，来有效保障这类需求。

　　(3)，县级公立医院改革如何与社会资本办医紧密结合起来。只有快速发展社会办医，才能让公立医院增强竞争意识，也可以缓解当前存在的医疗服务供给方面的不足，为解决“看病难”拓宽渠道。

　　(4)，县级公立医院的薪酬制度改革，如何体现市场化与公益性，也是一个改革核心内容。县级公立医院改革，主体还是医院，关键是人。随着企事业社保制度改革推进，医务人员今后将纳入整个社会保障体系之中，旧有编制管理存在的那些关联利益和待遇可能逐步剥离;那么，改革时，建立一套体现科学合理、公平效率、以及人才建设、可持续发展的医务人员考核评价体系与人事薪酬机制就非常重要，而这还是破除“以药养医”的关键。

　　最后，县级公立医院在发展中也碰到一些实际问题，比如因基建而导致的负债大问题，又比如来医院诊疗的病人与省市级医院相比明显偏少，有的医院还运转勉强维持。特别是，要斩断各种“灰色利益”，需要改革参与者“壮士断腕”;如何让他们不再彷徨，多些期望，也是个大问题。

　　地方政府方面，为减轻医院医疗改革的经济负担，有的县财政可拿出的额外配套财政支持“心有余而力不足”，有的地方县财政甚至是预算紧张，这难免影响改革进程，可能导致改革效果难以显现。

　　总之，今年《政府工作报告》确定县级公立医院改革全面推开，体现了最高决策层对搬迁压在老百姓身上的医疗这座“大山”的决心。医改关联老百姓的切身利益，也是深改之;县级公立医院改革更是深化医改“重中之重”，其困难和挑战肯定很大。加快医改步伐势在必行，要破解所有的困局和难点，更待改革勇担当、“强”推进!▇