今年初以来,四川绵阳“走廊医生”兰越峰引发的风波愈来愈受关注。2月22日,四川省绵阳市第10次发布关于绵阳第一人民医院的调查报告,认为未发现“医疗乱象”。为什么会有如此违背民众观感的结论?
“走廊医生”兰越峰反映的“过度医疗”,或许存在硬伤
兰越峰反抗医院体制,“过度医疗”并不是最初的旗号
自从去年有关媒体报道以来,四川绵阳第一人民医院的“走廊医生”兰越峰便出了名。在许多人眼中,她就是那个为患者利益说话,而不惜得罪领导、得罪同事,反抗整个医院体制的英雄--她勇敢地“揭穿了医院为创收诱导患者进行过度医疗的事实”,勇敢地揭发院长在购买医疗设备时涉嫌腐败。在央视包括《焦点访谈》在内的节目都以她作为报道对象时,她的声望达到了顶点。而院长王彦铭涉嫌违纪被调查,更进一步反证了兰越峰说法的真实性。
不过,即便如此,绵阳市政府组织的调查组,仍然强调绵阳第一医院不存在“过度医疗”现象;已站在民众反面的医院同事,不惜罢工,也要走上街头要求院方开除兰越峰。这究竟是什么原因?
不少这次事件的观察者指出,即便是央视把绵阳第一人民医院作为了“过度医疗”的典型,这里也大有可议之处。微博上的知名医生“烧伤超人阿宝”便指出,在去年5月媒体采访报道她之前,“走廊医生的微博几乎没有提过度医疗四字,而只是反反复复的说院长涉黑贪腐,逼的很多职工家破人亡”。在绵阳第一人民医院看来,兰越峰经常提出两个要求:恢复她超声科主任职务,医院必须让前夫和她复婚。医院认为,在媒体报道前,兰越峰的事和“过度医疗”没有关系。
兰越峰宣称的“过度医疗”案例,被很多医生质疑
“走廊医生”兰越峰那兰越峰在媒体上宣称的“过度医疗”案例,是否站得住脚?不少医生认为,兰越峰举的好几个案例都不靠谱。
例如,兰越峰在接受采访中曾说,“医生为了做手术,让其出有问题的超声报告,她说冠心病该先做心电图和超声检查,确诊了才收住院,否则违反医疗程序!”有医生就指出,冠心病确诊的金标准是冠状动脉造影,而冠状动脉造影是一个风险相对较高的介入性检查,住院检查无可非议。这位医生还指出,住院检查医保报账比例高于门诊检查,根本不是损害患者利益的方案。
兰越峰在媒体上还介绍过一个例子,称2009年5月中旬,在给一位53岁的住院病人会诊时,她发现临床医生已经给病人开好了手术单:下肢血管手术和安装心脏起搏器。兰越峰称,“一个下级医生,请我会诊,就说,兰主任,有一个正常人,先收住院,我已经安排手术了”,她就奇怪,“怎么可能为正常人会诊?先收住院,先预设诊断”。“医生甚至告诉她,你可不可以给我写点问题。”
但据调查组心内科专家欧宁的说法,他调取了2009年、以及近三年人民医院安装心脏临时起搏器的全部病历,根据医学规范逐个比对核查,没有发现过度使用心脏临时起搏技术的现象。有医生在网上发帖抨击兰越峰,“B超室主任替代心血管医生妄下结论……真正受害的到底是谁呢?”
在央视的节目中,兰越峰出示了多份错误检查的报告。“比如,检查部位是妇科,下面描述内容却出现前列腺;检查部位是心脏,超声描述内容又说起了肾脏……”这看起来是说明医院在进行“过度体检”的铁证。
但据调查组的说法,兰越峰一直不配合把证据展示出来,连复印件也不肯。而且这些检查单上也没有医师签字,怀疑是打印有问题被弃置的版本。
绵阳第一人民医院收入的增加,不见得是因为诱导患者过度医疗
兰越峰还提到了医院创收的例子,认为近年绵阳第一人民医院效益大幅提升,原因就在于迫使患者接受过度医疗。但知名医改专家朱恒鹏发现,绵阳第一人民医院的业务增长其实并不是很夸张,2013年的业务收入是2004年的4.28倍,年均增长速度为17.53%;然而,全国卫生总费用从2003年的6584.1亿元增加到2011年的24268.78亿元,年均增长率还要高,达到17.71%。换言之,绵阳第一人民医院的收入增长并不算很让人惊奇的数字。
朱恒鹏进一步解释称,这17.71%的增长率,主要原因也在于三点:1、民众收入增长速度就很快;2、医保实现全覆盖且保障水平迅速提高;3、这一阶段是新型大型医疗设备、新型高级耗材及药品应用的高速增长阶段,显著推高了医疗费用增速。相比之下过度医疗只是较为次要的原因。
“过度医疗”整体上的确可能被夸大,但在中国仍然是不争的事实
理论上,“医生诱导需求”的确存在
许多医患矛盾的根源就在医患信息不对称朱恒鹏的这个说法,或许绝大多数网友都很难买账。在多数人眼里,绵阳政府调查组否认存在“过度医疗”,再怎么说也是挑战常识,所以即便兰越峰的说法看起来有些问题,但绝大多数人还是支持兰越峰。毕竟,医院或者说医生乱开药、“诱导患者需求”是许多人切身体会过的,由此衍生的荒唐事件也层出不穷。例如,男子体检有的被检出“妇科未见异常”,有的干脆就被检出妇科病。
从卫生经济学的角度来看,医生往往的确会有“过度医疗”倾向,原因在于医生和患者在医疗信息方面的严重不对称。只有医生知道患者需要什么样的医疗手段,一旦有利可图,医生往往就有使用较贵的药,较好的检查仪器。
也正是因为如此,人们也普遍坚信“医生诱导患者进行过度医疗”已经是个很严重的问题。
但实际中,这种诱导需求会被制约
然而,理论上一定会存在的“医生诱导需求”,在实践中并不是理所当然就会存在。
国外大量的实证分析表明,医生诱导需求在现实的医疗行为中并不是普遍存在的,它只是意料中偶尔发生的案例,或者是经济学家理想化推论而已。著名的卫生经济学家纽豪斯1992年在兰德公司的资助下所做的研究表明:根据对美国从1940年到1990年医疗费用增长率进行的研究,通过老龄化、医疗保险制度的普及、国民收入增加、医疗生产率的提高以及医生数量增加个方面分析其对医疗费用上涨的贡献度,结果发现,医疗生产率的提高即医疗技术的进步是医疗费用增长的主要原因,至于我们所关注的医生诱导行为--医生数量增加并没有对美国医疗费用的增长具有意料之中的影响,贡献度几乎为零。
原因何在?
首先,即便医生给患者开出的医疗方案性价比不高,必要性也低,但很多患者仍然愿意并倾向于做这样的治疗,这样就不能称之为“诱导需求”或者说“过度医疗”。
其次,由于医患间“信息不对称”这一点广为人知,这造成两个效应,一是患者对医生有防备心理,因此会尽各种可能争取了解到更多的信息,二是医生这方面也要担心利用信息优势诱导需求会被别人发现,因此不敢有太过分的举动。
最后,还需要相对完善的监督制度和保险制度。欧美普遍推行管理医疗制度,由健康维持组织负责同医生交涉,医生行为受到健康维持组织的监管,由于该组织派出的具有医疗背景的专业人员的严格审查,导致医生对患者的影响力比较弱。这样的机制有效避免了医疗过程中产生的信息不对称,对抑制医生诱导需求发挥了非常重要的作用。另外,美国的医保制度也给医生乱开药堵上了一道口子--如果医生乱开贵价药,不符合相应的诊疗标准,保险公司是有权拒绝报销的。
但中国的国情,决定医生的行为更容易使患者得到“过度医疗”
然而在中国,医生诱导需求造成的“过度医疗”的确是一个不争的事实,典型例子是抗生素和输液的滥用。这与中国医院和医生长期处于强势地位有关,这使得患者不仅在获得信息上处于弱势地位,在权利保障方面也没有办法去对抗医生的诱导。打抗生素和点滴,对于普通感冒患者来说毫无必要,而且是有害的。但许多医生往往不基于对患者负责的态度,而是图省事的态度就给患者打抗生素和点滴。
此外,由于针对医院和医生的监督制度还不完善,趋利心理仍然对患者“过度医疗”的形成产生了较大作用。对于医生而言,开较贵的药几乎是一种惯性,而即便患者有不满,但在买了药后对此也无可奈何。
“过度医疗”在中国还有一个很基本的症结,就是长期形成的“以药养医”的制度下,如朱恒鹏所说--“举例说明,患者A到医院看病,假设他得的是普通感冒,最优治疗方法既不需要吃药也不需要设备检查。其看病的最高支付意愿是500元,如果没有医疗服务价格管制,医院和医生就直接收他500元诊疗费,即不开药也不做设备检查,仅建议他”回家好好休息,喝点姜汤“。现在政府规定诊疗费(挂号费)只能是5元,要是仅收这5元钱,不开药不检查,医院很快就关门倒闭。此时,医院和医生的做法是收5元挂号费,然后给患者开495元他本不需要的药品。获得二三百元的卖药收益,维持医院的生存和发展。所谓过度用药就是这样产生的。”
当然,假如监督制度没有完善,那么即便完全废除了“以药养医”,趋利心理可能仍然会让一些高诊金医生开高价药。所以两者还得结合来推行。
最后,学习国外,引入相对完善的第三方医疗保险制度,监督医生的开药行为,也能对“过度医疗”现象形成很大的抑制。
结语在中国,“过度医疗”是一个显著存在,但又存在一定程度夸大的事实。我们反对随意诱导开药、诱导体检,但若真碰上疑难杂症,也不应随意怀疑医生说法,否则再出现类似“8毛钱治好十万元的病”的幻象,就得不偿失了。■