一、“加”便民利企渠道，打造“惠民医保”

　　烟台市医保基金年支付额达110亿元，医保缴费单位5.6万余家，参保人员630多万人，协议管理医药机构6074家。面对庞大服务群体和经办业务，烟台市把搭建医保多元服务渠道作为重要改革任务，努力打通便民利企的“最后一公里”。

　　一是拓展医保电子凭证服务新渠道。医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为参保人员生成的医保身份识别电子介质。烟台市充分用好山东省医保电子凭证和移动支付试点政策优势，积极拓展群众就医购药结算渠道，在全市推广使用国内技术最先进、功能最完备的“五合一”(医保电子凭证二维码、身份证、社保卡、银行卡及人脸识别)新型医保电子凭证识别设备，参保人可通过医保电子凭证、身份证、“刷脸”等形式完成个人账户支付，极大提高群众就医便利度。

　　二是拓展医院代办新渠道。为保障参保患者及时享受医保报销待遇，建立了门诊慢病申报、确认、备案、反馈全流程闭环工作机制，实现了门诊慢病确认、备案等业务的“一次办好”，参保患者可在全市180余家具备申报审核条件的医院申报门诊慢病，符合规定的门诊慢病可在医院即时办结，无需再到医保部门跑腿。

　　三是拓展金融机构代办新渠道。为最大程度方便参保人就近办理医保业务，烟台市加强与金融机构的合作，利用金融机构网点布局科学、数量众多等优势，推进医保业务“下沉办”，参保人可在首批73家银行网点自助设备上办理医保个人账户查询、医保电子凭证密码修改、重置等业务。

　　二、“减”办事环节流程，打造“便捷医保”

　　制定《烟台市医疗保障经办服务“六统一”流程再造实施方案》，围绕经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”，推出医保领域流程再造10件实事，对18类34项事项实施流程再造。

　　一是简化企业医保缴费流程。以往参保单位办理医保缴费业务后，票据只能邮寄或自行到窗口打印，企业等待时间长、做账不方便。为有效提高企业办事效率，烟台市大力简化医保缴费流程，积极推广“网上办”，目前，医保费缴纳全程“网办”率达到95%以上。

　　二是简化医疗待遇结算流程。异地就医方面，取消就医地医疗机构备案限制和经办机构审核环节，结算时限由1个月压缩至10个工作日，资金发放模式改为一月多次发放。简化异地转诊备案流程，由原来医疗机构开具转诊证明，参保人员另行到医保经办机构备案两个流程，简化为医疗机构直接出具转诊手续并上传备案，且一次备案一年有效。简化异地急诊审核手续，参保人异地突发疾病急诊入院，可通过互联网申请备案，经办人员网上审核后可在出院时结算。慢性病就医方面，门诊慢病定点机构变更由签约定点医疗机构直接办理，谈判药品由就医医疗机构直接审批。生育待遇结算方面，生育津贴由定点医院扫描上传资料，经办机构即时线上审核，由次月发放改为当月发放。

　　三是简化医保关系转移接续和退休待遇审批流程。职工申请办理医保关系转移接续业务时，可在新参保地直接接续，取消新参保地开具转移接续联系函流程。退休人员医疗待遇审批，由参保人员提交申请改为满足医保最低缴费年限后系统自动审批通过，无需再到经办大厅窗口办理。

　　三、“乘”信息化效益，打造“智慧医保”

　　为解决原管理系统在权责划分、项目推进、智能监管等方面存在的诸多不足和问题，坚持用平台思维做乘法，创新建成医保独立信息系统，目前“智慧医保”管理服务流程基本搭建完成，工作效率提高3倍以上。

　　一是建设智能结算系统。开发建设了医保智能结算系统，实现医保中心端部署模式，统一了全市医保智能结算接口系统，极大减轻了定点医疗机构系统改造压力，缩短了平台建设周期。同时，实现所有定点医疗机构医保智能结算系统无缝对接，病案、处方及“进、销、存”等信息数据定时传送，有效杜绝人工干预数据，实现所有医疗费用“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，为医保付费方式改革和智能审核系统提供强大数据支撑。

　　二是建设DRG(按疾病诊断相关分组)综合结算管理系统。系统实现了从数据采集、电子病历质量控制、DRG分组、权重费率测算分析到医院、科室和医师分析评价等一套完整的DRG结算与管理流程。目前，上线了电子病历质控模块，完成了病案数据采集交互平台建设，累计采集了48家主要医疗机构电子病历数据168万条。完成基于国家CHS-DRG分组规则的DRG分组器部署，进行了首次分组、权重及费率测算。

　　三是建设智能柜员系统。通过空间重塑和技术赋能，开设“无差别”受理柜员窗口，形成前台综合受理、后台审核审批、统一窗口出件的“一站式”服务模式，市县两级70%政务服务事项办理“只进一扇门”，50%政务服务事项“一窗”分类受理。同时，实现绩效全量化、监管无死角、政务全公开，业务经办管理规范化、协同化、高效化水平显著提升。

　　四、“除”基金安全隐患，打造“安全医保”

　　将维护医保基金安全作为首要任务，持续加大基金监管方式改革创新力度，构建起全方位监管流程。2019年以来，累计查处违法违规医药机构1651家，暂停医保结算和服务协议310家，解除服务协议352家，行政处罚5起，移交司法机关4起，追回违规基金4435万元，处理医保医师60人。

　　一是新建医保智能审核系统。建设上线了新版智能审核系统，实现了对全市医疗机构医保数据的智能甄别，精准度更高、速度更快、发现问题能力更强。在国家和省统一规划基础上，结合实际开发了事前、事中监控子系统，通过与医院HIS系统对接，实现有效监管。今年以来，系统已审核就诊人员163万人次，发现疑点问题1.1万条，追回违规基金606万元。

　　二是引入第三方监管力量。完善约束激励机制，制定管理制度和考核办法，推动第三方监管工作规范有序开展。通过政府购买服务方式，投入专项资金235万元，聘请3家第三方专业机构，分片区开展稽核检查工作。目前，已完成对12家二级以上医疗机构的稽核检查，追回违规基金1500万元。下步，将实现第三方机构对二级及以上医疗机构现场稽核检查全覆盖。

　　三是建立医保信用管理体系。出台《烟台市基本医疗保险医保医师管理办法》，建立医保医师实名制管理和诚信档案管理制度，对60名医保医师给予约谈、警告、暂停医保结算资格等处理。积极推进医药机构分级管理和“红黑名单”建设，全力营造诚实守信、公平竞争的市场环境，趟出一条医保信用管理的“烟台路径”。