这次到淄博，感觉淄博在落实医改的任务上还是非常精准到位的，医改里面的规定动作全部落实了，而且有创新。创新总结很精准，就是互联网医院加家庭医生。互联网医院是医改的重要工作任务，家庭医生制度也是医改的重要工作任务，这两个是写在不同的地方。淄博市把这两方面有机的融合在一起，符合医改在十三五时期的提出的医改统筹的要求。

　　医改目标与医改三个阶段

　　我国的医改总目标是：第一，医改是2009年启动，总体目标是建立城乡居民覆盖的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，到现在一直沿着这个目标在持续推进。具体的做法称之为四梁八柱，四梁包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品保障体系。八个柱子指的是投资、政府的经济补偿、信息系统等一些支撑性的政策。

　　第二，推进基本医疗保障制度，加快新农合的覆盖，居民医疗保险制度的覆盖。

　　第三，推进公立医院改革试点。公立医院体量比较大，而且承担着疑难重病的诊疗服务，从整个医改的角度来看是非常慎重的。

　　我国的医改目前看来分为三个阶段。第一个阶段主要做了试点性的改革工作。其他的还有基本公共卫生服务均等化。现在有一个新的动向，正在讨论基本药保险是不是纳入基本公共卫生服务里面来。但是基本药是没有资金的，别的基本公共卫生服务是有资金的。最近有一个从医改办征求意见的文件，叫做基本药物制度进一步改善建设的征求意见稿。怎么样改善基本药物制度的建设，绕来绕去绕不开的一点就是资金从哪儿出。财政这一块一直觉得药品是一个商品，不应该是财政出，医保有自己的保险药品，基本药物和医保之间有什么差别是目前讨论的焦点。

　　第二阶段加快建设全民医疗保险体系。巩固完善基本药物制度，把药品基本药物的使用在基层全面覆盖，继续向二三级医院延伸。基本药物在第一阶段取得的主要成果是把药品的价格有效控制下来，300多类药品通过集中的竞标采购，平均价格下降30-50%不等。此外，在基本药物制度的基础上，完善基本药物制度有一个非常重要的动作，把医院的用药，除了基药之外进一步做了药品价格的竞争性的招标，药价做了一定程度的控制。

　　第三个阶段积极推进公立医院改革。从2015年开始分三年推进城市二级以上公立医院的改革。改革的主要方法叫做破除以药补医，取消药品加成，提高技术服务的架构。通过药品对医疗机构进行补偿，中间会带来巨大的浪费。医生想开大处方，这中间就会滋生更多药品的流通商、批发商，他们在这一块为医院提供服务这块是纯粹的浪费。所以用药品补偿医院不如用技术服务补偿。2017年已经100%覆盖所有的公立医院，问题在于地方政府对于技术服务价格的调整力度不到位。简单来讲，按照15%加成取消的力度提高技术服务价格，让公立医院自己承担一定程度的内部消化，消化一部分的损失。这样的调价方法，我们以前也研讨过，也参考过一些国际经验。我们的建议是，调价应该按照全成本调价。调完价之后，你向病人收费，把政府投入这块扣除掉。

　　医改取得的成效

　　十二五以来，医疗体制改革主要取得了以下几个方面的成效：

　　一是人均期望寿命比十二五期间增加了1.5岁，基本实现医疗保障全民覆盖。80%以上的居民能够在15分钟内到达最近的医疗点，个人卫生支出占医疗费用比例下降到29%，医改初期个人卫生支出占医疗卫生费用比例在50%左右，原因是医疗费用有一半是病人从自己口袋里支出的，现在政府投入加大，医疗保险报销已经达到了71%。

　　二是城乡差异缩小，卫生公平性显著上升。今年最新的统计数据显示，城镇居民年均就诊次数大概在16次，农村居民大概在14次，在2010年的时候当时城镇居民12次，农村居民6次，农村居民医疗服务运用的频率显著上升。还有城乡孕产妇死亡率快速缩小，看病难看病贵问题进一步缓解。现在说的看病难看病贵主要是名医名院比较难，技术专家比较难。贵主要是专利药、创新药、抗肿瘤药、和高质耗材上。专利药和抗肿瘤药目前正在进行第三批的国家药品价格谈判。2016、2017年的时候，国家人社部还有卫计委组织了两批针对39种进口专利药的价格谈判，平均价值下降了50%左右，今年在做第三批。

　　三是药品价格。除了一些进口的专利药之外，其他的药品价格目前基本上已经处于一个合理的价格水平。这是有统计数据支持的。世界卫生组织的统计口径，药品的价格如果能够在人均日工资能够满一个疗程，慢病两周，急性病3-7天的药品价格视为可承受的，这叫合理的价格。除了这些进口的专利药，大多数药品已经处于这样一个合理的价格范围。

　　十三五医改工作的重点

　　下一步医改要做什么呢?就是高质耗材，医疗仪器、医疗设备，这块目前在医院里面使用的数量和产生的医疗费用都在快速上升。药品的问题解决了，它们的问题可能很快就会有新的文件下来。目前国家医保局正在做一个治理高质耗材和过度医疗检查的改革方案，很快会出来。

　　十三五期间的医改，有新的历史方位。我们进入全面建成小康社会的决胜阶段。另外，中央层面把健康中国列为国家战略计划。2016年10月印发了《健康中国2030》国家战略，确定建设5项基本医疗卫生制度。

　　这5项基本医疗卫生制度就是十三五医改工作的重点：第一，科学合理的分级诊疗制度;第二有效的医院管理制度;第三，全民医疗保障制度;第四药品供应保障制度;第五综合监管制度。

　　改革的总体目标是人均期望寿命提高1岁，孕产妇死亡率、儿童死亡率继续下降，个人卫生支出控制到28%以下。从国际对比上来看已经是一个中等，不是最低的。最低的有降到20%以下的，那是非常理想的目标，28%是一个比较适宜的指标。

　　改革目标的实现要推进以下四个方面的重要任务：

　　一、建设科学合理的分级诊疗制度。具体的任务分级诊疗制度，即坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制、以家庭医生签约服务为主要手段，实行分级诊疗模式，到2020年形成比较成熟的诊疗模式。

　　二、建立科学有效的现代医院管理制度。现代医院管理制度到2020年建成具有中国特色的权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

　　三、建立高效运行的医疗保障制度。下一步要做让医保资金功能起到引导医疗资源配置的作用，包括家庭医生签约服务。在原先的规划里，有家庭医生签约服务和医疗保险报销相结合起来，起到有效控制医疗费用的效果。控制费用的目的不是让患者不接受服务，不是让医生少提供服务，而是合理提供服务，把有效的资金用到刀刃上，用有限的资金为病人提供更多、更好的服务。

　　四、建立规范有效的药品供应保障制度。下一步耗材这块是广义的药品，要加快对耗材的治理。

　　总的体会，党和政府始终把人民的健康放在核心的工作的位置上，自从改革开放以来，党和政府一直在持续推进医改，十三五期间，相信在习近平治国理政思想指导下，医改必将取得更大的突破，也祝淄博市的医改取得更新的进展。

　　(《改革内参》记者  李鑫整理)