1883年，德国俾斯麦政府出台了《雇员医疗保险法》，开创了社会医疗保险的先河，即在医患以外建立医疗保险基金，由第三方支付患者医疗费用的大部分(70%左右)。上世纪70年代世界卫生组织推动医疗保障制度，以让人人享有合理基本医疗服务。至今，第三方支付主体包括政府预算(英国式免费医疗)、社会互济(德国式社会医疗保险)和美国雇员的商业保险。

　　130多年来，第三方支付方式经历了如下三个变革：第一阶段即数量付费法(FeeforService,FFS);第二阶段即质量付费法(DigitalRasterGraphic，DRG);第三阶段即价值付费法(HospitalValue-BasedPurchasing,VBP)。每次变革均有着质的变化，都是一次巨大的社会进步——社会治理机制步步深入。

　　6月28日国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(下称《意见》)，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。随着这项改革的落地，我国的医保支付方式将从数量付费法转入质量付费法。

　　数量付费法大大促进了医院的发展

　　在1883~1980年间，以德国社会医疗保险为起点，加之上世纪20年代末期在美国出现的蓝盾组织等，创立和发展了第三方数量付费法。这种付费方法主要参考人头、人次、床日和项目来制定支付标准。为此，必须有一个权威机构对医生劳务、医用药材定价。在德国、法国，由医疗保险基金根据基金收入进行定价，在中国则由一个政府部门出来定价。

　　第三方数量付费法的主要特征如下：

　　一方面，因关注数量而忽略医生劳动在风险和责任方面的差异，更多地激励了医疗机构的数量发展，以增加医生和床位来吸引各类患者，甚至减少护理人员和各类必要的服务。例如，某老年患者在某大城市大医院的影像室里跌倒，没有人进行报告和追责，反而遭到医务人员的嘲笑。院长们向餐馆老板一样数着人头人次挣钱，像旅店老板一样数着床位挣钱，或者像商场老板一样数着租出去的摊位挣钱。院长的年终总结以门诊量和手术数字为主。最终，医院越来越大，患者越来越多。院长们一半是最优秀的医生和权威专家，另一半是政府主导的市场机制下的“老板”，其承受的压力和困惑胜过其他人。

　　另一方面，如同圈地运动带来金融资本的暴利一样，大批医疗机构及其相关企业利用这个机会得到飞跃式发展，超大型医院由此而来，带动了医疗、医药和医用耗材产业的迅猛发展(仅销售外国品牌的除外)，医疗费用增长率大大超过经济发展速度和国民增收的速度，这是带血的白色GDP，常常令医生不得不在伦理和金钱之间进行妥协。

　　总之，以数量论价值的时代是第三方付费制度发展的初级阶段，在它完成使命之后必将逐渐退出。

　　质量付费法将大大提高医生的价值

　　在1980~2010年间，第三方支付开始关注医疗质量，以“病种”和“病种分组”(DRG)作为支付单位。医保可以根据DRG数据制定权重和点数，由此形成支付标准，相关文献在上世纪60年代即出现在日本。

　　截至2014年，经合组织(OECD)国家成员国中的奥地利、智利、捷克、立陶宛、法国、德国、匈牙利、日本、荷兰、波兰、斯洛文尼亚、瑞士、美国老遗残社会医疗保险均进入了质量支付阶段，无论公立医院还是民营非营利医院，均在运用DRG的方法进行绩效评价与管理，医疗保险和医疗机构协会均参照DRG的数据进行对话和制定医保支付值;甚至在澳大利亚、捷克、法国、德国、波兰、斯洛文尼亚、瑞士等国家，营利性医疗机构也运用DRG方法。首先将DRG付诸实践的是美国，并一次一次地形成标准版。

　　DRG全称是按疾病诊断相关分组，是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”，继而可以以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。比如，一个65岁的人患有阑尾炎，需要手术，归为消化系统阑尾疾病手术组，如果有穿孔，再进一步归到更细分的组里。

　　质量付费法的意义在于：第一，确诊和归类分组的过程是医生达成共识的过程，也是医疗服务定价要约的形成过程;第二，研究分组发生的费用和时间，经过全样本的大数据分析找到正态分布的中价值后，承认医生的共同价值，包括医生在同类诊断的近似情况下的手术方案和用药用材的选择，这就是医疗服务及其相关耗材的定价过程。

　　过去那些基于行政权力加人脉制定的目录和价格逐渐失去约束性，真正有约束力的是医疗医药大数据分析所证明的结果。这个结果令政府和社会放心，令医疗机构信服并主动控制成本，留给患者和社会的是医疗服务质量的改善。从此，大医院和大专家是承担疑难重症和救死扶伤的专业机构和专家人才，不再是用门诊量和床位数数出来的公立医院。

　　2016年7月1日，在浙江省的金华市，医疗保险基金根据往期数据、医保基金收入情况和595个疾病分组的权重，制定了医保支付的点值。在市政府和卫计部门的支持下，全面启动了“DRG点数法”的医保支付系统。这一改革也得到医疗专家和中心医院的积极配合。一年下来，不仅情况平稳，而且看到CMI值的形成过程及其对医疗机构病种选择的正面引导，即“大医生要看大病”，在医保支付改革的指挥棒下，金华市的医院界出现由内向外的支持分级诊疗的发展趋势。我们称其为中国第一支“DRG点数法的医保指挥棒”。

　　DRG是一种比较科学的医疗服务评价方法，可以应用到专科服务、基础慢病管理、长期护理等方面。但是，运用DRG评价方法是有条件的，如统一的疾病编码、规范的病历首页和临场路径，以及智能审核与监控系统等。这对医院管理提出了挑战，从此医院与餐馆和旅店的区别越来越清晰。

　　目前，在我国很多地区暂时不具备做DRG的条件，因为甚至一个县没有一个编码员。孩子不爱学习就不上学了吗?家长一定会想尽办法鼓励孩子去上学。目前，中国医疗卫生总费用超过GDP的6%，人均寿命超过76岁，均达到OECD国家同期的平均值，数据说明中国已经进入健康长寿国家之列。但是，国民健康状况、慢病发病率、因病贫困占比的数据都很不好看，这说明中国卫生资源在地区和人群之间的配置不均衡，有人在浪费医疗资源，有人得不到基本医疗，这是一种公共管理失灵的状况。

　　伴随科技发展、增长的消费需求和人口老龄化趋势，医疗成本将越来越高，支付能力是有限的。《意见》指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效。

　　为此，合理配置医疗资源要问责卫计部门，合理控制医疗成本要问责院长，合理使用医保基金当然要问责医保局长，面对共同的压力和挑战，我们能做的只能是联动起来共建具有激励相容的治理机制。

　　价值付费法将关注患者体验和疗效

　　2010年以后，在奥巴马医改期间，由医疗机构质量、医生组质量、医院绩效和患者疗效评估四个维度构成的价值付费方法进入第三方付费范畴，其最具有创新意义的是疗效评估，从此患者体验和疗效成为定价依据，这是巨大的社会进步。但这取决于医疗行为的规范程度、医保人学习能力与治理精神，以及医疗大数据的运用效果。这在中国尚未起步，当然看中国互联网的发展态势，相信人们不需要等待很久。

　　总之，医保支付方式是个具有激励作用的指挥棒。中国深化医改面临两个挑战，一是医保部门要向金华医保学习，克服顾虑、善于学习，走社会治理之路;二是卫生部门要解决行政官僚做法和公立医院的体制问题。否则，可能出现体制抑制机制创新的现象，“店大欺人”的公立医院将病种和DRG支付方式扭曲为推诿患者和获取高收入的工具，中国也将再次失去建立社会治理的机会和窗口期。

　　(作者系清华大学就业与社会保障研究中心主任)