分级诊疗落实关键在于完善基层医疗机构
为了推广和交流我国分级诊疗的经验、探索和解决分级诊疗遇到的难题，5月27日，由新华社经济参考报联合新华社社属媒体与大专家.COM共同举办的“中国分级诊疗交流会”在上海举行。会上，中国工程院多位大专家.COM院士发起人表示，医改已经进入关键时刻，2017年将成为分级诊疗推进的重要时间节点。在这一领域，互联网通过助力医学教育可以发挥巨大作用。
2017年成分级诊疗关键之年
在此次圆桌论坛上，钟南山、樊代明、陈洪铎、廖万清、徐建国、林东昕等院士和中国医药教育协会副会长陈海生就“互联网时代医学教育如何助力国家分级诊疗”这一话题进行了深入探讨。
分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式，让一部分常见病、慢性病的诊疗分流在基层医院，从而提高优质稀缺医疗资源的配置效率。
长期以来，我国优秀医疗资源集中在大城市，患者有病倾向去城市的三级医院，造成大医院人满为患，而基层医院和社区服务中心逐步萎缩、人才外流，服务质量难以取信于民。同时，也造成大医院盲目扩张，导致百姓看病难。
针对这一问题，建立科学合理的分级诊疗制度已被列为医改“第一要务”，而2017年将成为分级诊疗推进的关键时间节点。国务院印发的“十三五”深化医药卫生体制改革规划(以下简称“规划”)提出，坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，以家庭医生签约服务为重要手段，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，优质医疗资源有序有效下沉，要求基层医疗卫生机构建设达标率大于95%，85%以上的地市开展试点。到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
在交流会上，接受《经济参考报》记者采访的专家表示，只有实现分级诊疗，医疗资源才能得到有效利用。据了解，截至目前，全国31个省份和新疆生产建设兵团均已印发分级诊疗相关文件。
“医改已经进入关键时刻，必须要在基础性、关联性、标志性的改革上有新的突破。”原中纪委驻卫生部纪检组组长、中国保健协会会长、中国卫生监督协会会长张凤楼表示：“要尽快建立和完善分级诊疗制度。分级诊疗制度建设并有效实施之时，也是我们医改成功之时。”
据了解，为了实现“强基层”的目标，今年国家卫计委将把工作重点放在医联体的建设和家庭医生签约两个方面，落实分级诊疗。通过医联体的建设，让老百姓放心去基层，把大医院的优质资源真正下沉到基层。实行家庭医生签约，基层首诊，对健康责任实行连续性、责任式的管理。
提高基层医疗机构能力成共识
有医改专家认为，分级诊疗制度在推进过程中仍然面临不少困难，其中最根本的问题是，基层医疗机构的技术水平相对薄弱，患者不够信任，影响了分级诊疗的实施。如何强化基层，同时做到消减过度膨胀的大医院体量，引导优质医疗人才和患者向基层的双回归，仍有很多难题待解。
在推行分级诊疗过程中，“强基层”方案已经成为共识。参会专家普遍认为，基层能力不强仍是一大短板，下一步在加强基层机构建设的同时，应加速优秀医疗资源下沉，深化完善基层机构运行机制改革，提升服务能力，充分调动基层机构和人员水平。
“分级诊疗很重要，讲起来容易，做起来不是很容易，关键是要提高各级医院与诊所的水平。如果水平相差得很多，谁都想去水平高的地方看病，那谈何提升基层水平?”中国工程院院士陈洪铎表示，第一，要提高基层单位的医生收入;第二，建议医生多点执业，鼓励大医院的专家到县及县以下的基层单位看病人、做手术、讲课、指导，并且可以有一定的收入;第三，建议向发达国家学习，拿到医生执照以后还需要不断学习;第四，要鼓励社会办医。
中国工程院院士廖万清建议，要通过整合资源，促进医学发展，解决现实遇到的各种问题。“医疗水平的差距，每个城市、每个地区，每个省市都不完全一样。医疗资源的分布总的来讲大城市比县一级要好，县一级比乡镇要好。”他说：“随着人们生活水平的提高，好多人都想找好的医生，好的机构来看病。但作为医生，不管哪一级的医生，都要认真对病人负责。而且看病过程中也要不断学习，不仅针对农村的医生，城市医生也要学习。”
廖万清建议，未来应整合医学资源支持：“比如工程界、X光等等，整合各种最先进的技术来诊治病人，只有这样，医学才能发展，只有互相促进，才能解决问题。不管是基层地区，还是北上广等条件较好的城市，都应如此。”
中国工程院院士林东昕也认为，推行分级诊疗，要提高医生的技术水平，提高基层医院的医疗条件，这样才能使分级诊疗落实下去，取得实际的效果。“如果医疗机构环境非常差，设备非常原始，没有投入、没有设备的改善，病人进去以后也会觉得不踏实，所以要在一定程度上优化医院的设备。”他说。
中国医药教育协会副会长陈海生表示，政府在有些方面的投入还不够，公立医院并不完全姓“公”。相比我国经济、科技及其他方面的发展，在医疗资源方面尚存不足，导致医疗资源分配不够平均，基层医院设备差、人员少。陈海生呼吁，要提高医生的待遇，有效减少医生收受红包和为拿回扣多开药等问题。
互联网可发挥巨大作用
参会专家普遍认为，在分级诊疗领域，互联网通过助力医学教育可以发挥巨大作用。
大专家.COM CEO姚娟娟介绍，中国医药教育协会、中国财富网、上海临港集团、大专家.COM已共同建立起中国医学互联网教育基地，医学互联网教育基地是我国致力于医学教育和传承的又一条新的路径，将以立足上海，辐射全国，面向世界为责任和担当，以“让医生成长不再难”为目标，为建设中国贡献力量。
中国工程院副院长、院士樊代明表示， 大专家.COM这个平台除了把常规的现在已知的医学知识拿来给病人看病和教育以外，还要引领未来医学发展方向。
“最近一年，城市医院的病人明显增多，一个原因是媒体对于城市的宣传力度更高，另一个原因是现在交通发达了。”樊代明说： “农村的病人为什么到城市?因为他所在的地方医疗水平低，医生的水平低，我们把它提高一点，是不是就可以解决这个问题了?这个就是大专家.COM来做的事情。”
他认为， 大专家.COM这个网站一定是聚焦教育，而不是直接看病。“医生远处看病要出大事，通过指导基层医生看病就比较合适了。未来一定要做医生培训系统，或者医生教育系统。在这个过程中如果把教育系统去掉了，如果平台是想通过这个去赚钱，让专家直接去看病，我们就不来了。”樊代明院士坦言，“我们不是为了赚钱，我们是为了培养基层医生。”
中国工程院院士徐建国表示，医疗教育平台将来会是一个非常有前景的事业，有利于推进医疗卫生体制的发展和分级诊疗的落地。“大专家.COM是一个新生事物。现在社会各方面发展很快，如何解决我们面临的难题，应该用新手段和新方法来探索，大专家.COM是一个思路，是一个体制，是一个技术。如果搞得好，将来会是一个非常有前景的事业，可能引领我们国家医疗卫生的发展。”徐建国表示，希望能够通过这一平台，提高基层医疗医务人员的水平。“如果需要在互联网上免费带徒弟，我非常乐意。同时平台要保持公益性，也要对患者进行教育。”
大专家.com：让医生成长不再难
□记者 郎婧婧 上海报道
能够让66位医学院士共同汇集在一个互联网医学教育平台，对于大专家.COM CEO姚娟娟及其同事来说，既诚惶诚恐又无比荣耀;而对于全国上千万各级医生而言，这个平台不仅是业务上再学习再提高的最佳渠道，也是“传道授业解惑”的最好学校。
面对新时期医疗环境的机遇与挑战，以钟南山、樊代明为首的66位中国工程院院士2014年共同发起了医学传承教育平台大专家.COM。平台运用互联网、大数据、云计算、人工智能等创新科技，积极探索与解决医学大家医德医技“传承难”、疑难重症病人“看病难”、基层医生业务水平“提升难”等问题。
2016年5月26日，大专家.COM正式启动。“让病例转起来，让病人坐下来”的平台设计理念，让各级医生通过平台的病例实践教学实现快速成长，助力我国分级诊疗政策的落地。目前已有3409名大专家、38249位专家、30万普通医生上线。
大专家.COM还汇集各界医学大家集体智慧，历经三年设计并开发了一套快速培养实践型医生的医学教育智能系统，该系统具有普及医学知识、教学疑点病例的功能。
姚娟娟告诉记者，为了科学分配医疗资源，让医生教育不再难，让患者就医不再难，大专家.COM将医学教育、医学科普和帮扶病患作为大专家.COM的三大社会使命。医学教育是通过病例剖析、医学技巧等，使大专家教育导师及基层医生之间建立起动态学习链，让各级医生在实践中能够快速提升诊疗技能;医学科普则是让平台上的所有医生将自己擅长的诊疗技术，包括疾病介绍、急救常识、用药指南等，用生动浅显的语言告诉百姓，达到提高大众健康意识、促进健康的目的;帮扶病患的渠道是，通过平台设计的五级教育模式，对基层医生实现一站式的疑点病例问询服务，使他们对身边的病患进行精准诊治。
姚娟娟表示，大专家设计的精准寻医、精准对接，精准诊治和精准支付“四个精准”模式是实现上述三大使命的路径。她详细为记者梳理了大专家的再教育流程。精准寻医是通过医学教育智能系统，帮助百姓精准找到他们身边最近的、最适合服务于他们的基层医生，建立家庭医生服务模式。在精准寻医基础上，首诊医生把疑难病例推送上系统，通过技术支持，使首诊医生匹配到适合的教育导师，并及时进行技术交流学习。及后，首诊医生的疑点得到导师的指导，对病人进行精准治疗，这样让基层医生更好接得住、接得好病人，实现治病救人的目的。最后，通过评价系统，利用大数据分析和信息化手段，减少重复就医和过度治疗，实现精准支付。
医学教育家，医生慕课堂，家庭全科医，治病千金方、健康百事通是大专家.COM引以为傲的应用于医学传承教育的“五大法宝”，各级医生在线都可学习和利用。在姚娟娟看来，医学教育家无论医学知识还是临床经验都十分丰富，是全国各级医生无形的导师，有最高的水平、足够的学识和经验，成为全国医生的医学教育导师;医生慕课堂作为一种规模化、公开化、网络化的教育形式，尊崇创用共享协议，听课人数完全不受学校课堂容量的限制，可以使各级学者结合自己的情况，适时选择实践病例进行学习，各取所需;家庭全科医则能帮助全科医生与家庭一一对接，让基层医生及时学习各类知识，发挥全科医生的重要作用;治病千金方通过互联网可汇集海量医疗信息，并完善和推出新时代的千金药方;健康百事通容纳了当今世界医学领域最全面的知识，设计有医学百科、急救常识和用药参考，为百姓寻医健康咨询提供帮助。
据姚娟娟介绍，大专家.COM已在国家级知识产权试点园区上海临港松江科技城建立起中国医学互联网教育基地。此外，通过应用医学教育智能系统，平台还建立了千个“医学教育分中心”为载体形成的专科联盟，将推动首诊医生在实践中发现的疑点病例及时得到教育导师的指导，帮助首诊医生更好地“接得住”病人。
分级医疗和家庭医生试点要扩大到85%城市
医改目前已进入“深水区”，在这个关键时刻，必须在基础性、关联性、标志性的改革上有所突破，这就是尽快建立和完善分级诊疗制度。
今年是分级医疗改革体制逐步完善之年。国务院办公厅继出台关于推进分级诊疗制度改革的指导意见后又提出了具体实施要求，进一步扩大试点范围，分级医疗试点和家庭医生签约试点要扩大到85%的城市，重点人群老人、妇女、儿童的签约率要覆盖60%。
同时，还要全面启动多种形式的医联体建设。国务院办公厅关于推进医联体建设的发展和指导意见，提出三级以上公立医院全部参加，要充分发挥三级以上公立医院的引导作用，确保在2020年，建成富有效率的医疗服务体系基本构架，即基层首诊，双向转诊，急慢分治，建立健全符合我国国情的分级诊疗制度。
目前，各个省市已经出台了一些具体政策，各有侧重，可以说分级诊疗制度取得了很好的成效。分级医疗是个系统工程，涉及医疗卫生、药品保障、医疗保险、健康保险、物价、财政支持、补偿机制、人事制度、分配制度、法人治理、人员素质、职称评定等方面问题，需要很多部门协调与配合，改革只有大家共同努力才会卓有成效。
建立分级诊疗制度，首先要培养合格的医生、合格的家庭医生，要把学历教育和在职教育紧密结合起来。分级诊疗的成败关键在于提高基层服务能力，要加强基层医疗机构大学生的分配工作，不仅要满足数量，而且要满足质量。要强化基层医疗机构人员有规划的培训，低级人员到高级医院培训要不间断，最少一到三年的系统培训，这样才能保证分级医疗工作保质保量。
其次，要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，特别是基层医务人员的薪酬，要不断提高他们的收入，解决相应的居住问题，使他们安心工作。
呼吸疾病国家重点实验室主任钟南山院士：
提高三级医疗服务水平 推进分级诊疗发展
自1986年起，在激励政策和竞争机制的带动下，国内大医院的医疗水平有了显著提高，与国际先进水平差距越来越小。但与此同时，基层的警惕性放松了，因此造成了大医院和基层医疗水平差距越来越大。现在，国家将卫生工作的重点放在基层，即完善三级医疗制度，提升三级医疗服务水平，这对基层医院无疑是个绝好的发展时机。
要真正实现目标，有三点准备要做在前面。
基层医生要有完备的知识。对于基层医生，增加知识储备、提高业务水平是至关重要的，而专家组的任务就是加强基层教育。因此，充分利用互联网教育的优势，帮助基层医生提高诊治能力是推动三级医疗服务的根本和核心。
政府应完善公立医院改革。医疗改革、医疗制度、医疗体制目前仍存在很多问题。按医学的发展规律，基层医院不是永远看小病，知识提高了以后可以看中病，再提高了以后可以看大病，剩下疑难病再给大医院。但现在做不到，因为公立医院并不姓“公”，需要创收，这样就会损害他们的利益。因此，政府应该发挥作用，要求大医院教好小医院、搞好基层医院，这样才有绩效，如果经过一两年小医院老不解决大问题，应给予大医院一定程度的处罚。
倒逼药企创新研发。很多药品由于昂贵的价格，给基层患者造成很大压力，药企应当改变战略，研发一些配合基层医生使用的价廉效优简便安全的药。
推进分级诊疗则要解决认识问题、观念问题和政策问题。三级医疗要重视早防早治，要以预防为主，这是认识问题。这个观念现在在大多数人的观念里还没有建立起来。第二是观念问题。由于中国医界存在地域、治疗水平的差距，一般老百姓的观念看病要到大医院，这需要解决。
第三是政策问题，要提高基层医生的医疗水平。提高水平谁来教?就是要大医院的医生教。这些医生必须是主动的，而不是被动的。让他们主动，必须让他们没有后顾之忧。基本上主要的是由政府买单。还有一部分可以用激励政策。医改是一体两翼，一个是公益性，还有一个均等性。目前要害的问题是，还没有把大医院的公益性跟分级医疗作为一个前提联系起来。
中国工程院副院长樊代明院士：
整合医学，医学发展新时代的必由之路
医学是一门极其复杂的学问。个体的研究不能代表生命的疾病和本质，复杂的学问要用整合的方法去研究、去教育、去实践，缺不得整体观、发展观、医学观及整合观。
“整合医学”包括空间健康学、人间健康学和时间健康学。空间健康学的概念是，人固然是一个整体，但这个整体也只是“天”的一部分，人必须服从于天。这个天一指自然，二指社会。人离不开自然，不能反其道而行之;人间健康学，这里所指的人间是指人体作为一个整体的空间，这个空间由不同层次的结构构成。前后左右上下，不同层次、不同结构间通过物质、能量及信息的联系、交换或转换，共同形成一个有机的整体。当前，我们从宏观找到微观，我们用显微镜把器官变成细胞，但传统的生理学快土崩瓦解，人体解剖已经后继乏人，医学人文体无完肤，医生离病人越来越远;时间健康学，无论空间健康学还是人间健康学，其涉及的物质、能量还是信息，都会随时间的推移而不断发生变化。一个小时之前的结果不能作为一个小时以后治病的绝对根据。
“以前是营养不良，现在是营养过剩;以前是器质性，现在是功能性;以前是生物性，现在是社会性;以前是单病因，现在是多病因;以前是早期病，现在是晚期病;以前是治疗，现在是保健。”面对变化的疾病与医疗需求，我们必须用发展的眼光来看待医学，因为医学缺了发展观，医将不准。
整体医学观包括科学化与人文性、现代化与现实性、国际化与民族性、智能化与真实性、规范化与灵活性、精准化与整体性、理论化与实用性、精准化与整体性、躯体化与心理性、医疗化与自愈性以及普求化与可供性。
医学一定要树立整合观，医学缺整体观医将不医、缺发展观医将不准、缺医学观医将不顺。因为每一个医学体系都是对等的，但都是从不同的侧面反映医学。转化医学是路，循征医学是规则，精准医学是目标，我们还要有方向盘，四个车轮，一台发动机，关键要一台完整的车，有一个聪明的司机，只有把这些东西都弄齐，这就是整合医学。
传染病预防控制国家重点实验室主任徐建国院士：
加强再教育是医疗亟待解决的问题
分级诊疗制度作为基本医疗卫生制度，必须用新手段和新方法来探索，只有对现今医疗水平有一个正确的了解，有效利用互联网资源，才能推动分级诊疗的完善实施。
为了真正提高医疗水平，促进分级诊疗实施，应做到以下几点：
教育患者和医生。当系统知识储备完善时，患者可以利用互联网得到一些基础知识的教育，对于自己的病症有初步的判断;同时在病症未发时也可以学习预防，懂得适时适度的预防会大大降低患病的可能性。由于我国知识、技术和毕业后再教育的普及存在很多不足，再教育可以帮助提高基层医务人员的诊断和治疗水平，让百姓享受到高水平的医疗保健和服务，助推实现健康中国。对于一些疑难病症、病例的研究，也可以为其他医生提供教材，做到游刃有余。
合理配置资源。由于我国地域广阔，很难达到各地区医疗资源均等， 应当把知识、技术、经验送到基层，送到西部地区，实现资源共享。鼓励医生多点执业，患者受到基本知识的教育后，有可能找到并非本地的此类病症的专业医生，按照现有机制患者必须到该医生所在医院才可以得到医治，而多点执业则更能有效帮助病患，更好地体现医生本身的价值，从而盘活资源配置，使得资源得到最大效益的利用。
促进家庭医生落实。未来所有医生都应该得到很好的培训、教育，以提高专业水平。对于家庭来讲，由于每个家庭对于家庭医生的侧重和要求不同，这样有助于不同家庭选择最合适的家庭医生，可有效助推家庭医生制度的落实。
