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历史的往复:1978-1992年公立医院改革

发稿时间:2021-01-11 16:31:41   来源:中国社科院公共政策中心   作者:昝馨

中国公立医院在20世纪80年代的制度变迁,是这一时期经济社会变革的一个缩影。国有企业“放权让利”及双轨制的改革思路,被公办医疗机构自发地模仿、扩散。但与国企改革在1990年代走向更大规模的改制不同,公立医院经历“放权让利”与双轨制改革后,在1990年代选择了更保守的发展道路。相近的路径选择,却导向截然不同的制度取向,显示出医疗事业单位在社会变革中明显区别于国有企业的特性,也折射出经济社会体制作为整体的复杂性。

近年启动的新一轮医疗卫生体制改革中,不乏改革举措是对1978年至1992年间卫生政策的重提,如公立医院的价格机制改革、支持公立医院医生多点执业等。一方面,这反映了当年医疗体系所面对的问题,至今仍然存在;另一方面,当年举措遇到的历史问题,却在新的政策语境下罕有提及,仿佛成为制度中“消失的记忆”。当年制约这些举措发挥作用的种种因素,当下是否仍然存在,势必将影响这些重回历史舞台的举措,能否发挥其所预期的作用。相似的问题或喻示着,存在一些体制性问题,盘旋于过去三十余年的历史上空;走出某种历史的怪圈,端赖于许多医疗体系之外的因素。 

一、1978-1992年宏观改革背景:国企“放权让利”和双轨制改革

197812月召开的十一届三中全会,作出把工作重点转移到社会主义现代化建设的战略决策。以权力过于集中作为经济管理体制的严重缺点,会议提出简政放权、按经济规律办事,积极发挥中央部门、地方、企业和劳动者等各方面主动性、创造性等一系列举措。

“放权让利”是此阶段初期的主流思路,包括中央对地方放权、政府对企业放权、企业对职工个人放权等。1980年的财政管理体制改革旨在调动地方政府当家理财积极性、改善对地方企业管理;国有企业“扩大企业自主权”,到1980年在全国预算内工业产值60%、利润70%6600家国营大中型企业扩及实施;允许企业保留一定利润,形成职工奖励基金、职工福利基金与生存发展基金三项基金,前两项都立足于让企业职工通过获取更多剩余索取权而激发积极性。如此形成 “中央—地方—企业—职工”的放权-让利链条:中央向地方分利、政府向企业分利、企业向职工分利。

假定每个环节都在目标一致的前提下形成有效激励,则三个环节都有望因经济发展、利润增加而获取四方共赢。但在后两个分利环节,目标的不一致性十分鲜明,且下放权力在基层组织有极强的滥用可能。经济学家科尔内(Kornai)对社会主义经济体制的研究显示,首先,国有部门普遍存在预算软约束问题,特别是缺乏竞争性市场环境时尤为突出。国有部门在放权让利逻辑下,可以一方面扩大职工福利,另一方面又基于投资扩张饥渴要求政府增加补贴,导致财政资金减收增支同时存在,并逐渐扩大收支缺口。其次,社会主义分配传统是同工同酬、收入平均化,满足职工的公平感,但是削弱利润、价格和成本的刺激作用。这一点不变的情况下,有工作积极性的职工难以得到与之相匹配的经济回报,最终只能逐渐在平均主义中消磨工作激情,由此的连锁反应则是企业作为经济组织无法实现收益最大化,继而地方政府乃至中央政府都无法在经济领域实现收益最大化。

官方文件显示中央政府希望校正此问题,特别是企业职工的分配问题,尝试以制度化的正式权威,取代平均主义作为一种非正式制度对国有企业的支配。198410月,中共十二届三中全会发布《中共中央关于经济体制改革的决定》,要求“加快以城市为重点的整个经济体制的改革的步伐”。其中针对国企改革,提出要“确立职工和企业之间的正确关系”,企业有权依照规定自行任免、聘用和选举本企业的工作人员,有权自行决定用工办法和工资奖励方式。企业管理层的权威在改革中强化,强调“在社会主义条件下,企业领导者的权威同劳动者的主人翁地位是统一的,同劳动者的主动创造性是统一的”。

这一改革在1980年代遭到了激烈的反对与尖锐的批评,因为改革的逻辑既损害利益,也违悖观念。特别是当企业需要裁撤部分职工、优化人力资源配置时,不仅受损的职工群体反对,一些不存在利益关联的老干部也颇有意见。他们认为,工人终身的职业保障是革命取得的伟大成就之一。不仅职工个人的职业保障(乃至“分配公平”)不可动摇,职工子女接班在观念上的“合理性”也在中央文件几次明令禁止后,持续了较长的时间。为了应对国家对子女接班政策的收紧,很多地区甚至出现业务骨干提前退休、退职,以便子女提前接班,而职工子女不能满足招工需求、造成资源浪费、效率降低等问题,更是普遍存在。

显而易见的是,放权让利的“生产至上”逻辑无法完全覆盖国有部门已经成为非正式伦理的父爱主义、平均主义。政府不得不以“老人老办法、新人新办法”作为妥协,即保留原有职工的终身职业保障与各项福利,但对新职工实行合同工制,以此逐渐取代旧的“铁饭碗”。

这种以行政轨与市场轨并行的“双轨制”改革,逐渐成为该时期比“放权让利”更重要的改革抓手。“双轨制”下,既得利益集团没有利益损失因而不会成为改革阻力,同时可以发展增量改革。双轨制是行政轨与市场轨的合成,在生产资料分配、价格等领域推行,如允许企业自销超计划产品,并逐渐放开了对超计划产品销售价格的限制。除人事制度双轨并行外,同时期的工资改革也是类似思路,允许职工在超计划完成任务的情况下获取奖金分配,形成相对有效的激励,而仅完成(甚至未完成)计划任务的职工收入仍然可以保持原定工资水平,虽然会出现一定的“相对剥夺感”,但不至成为绝对意义上的利益受损者。

“双轨制”改革不能从根本上弥补“放权让利”作为改革思路的制度性不足。经济学家科斯(Coase)、王宁评论这一时期的改革指出,政治和其他非经济因素压倒了经济规律;效益好的企业不能继续增长,而效益差的企业也不会破产,“国营企业改革让企业拥有了更多的自主权和留存部分收益的权利,但企业仍旧更倾向于在外部的条条块块上做文章,而不是增强自身的实力……一个有能力改变游戏规则的企业,就没有提高自身实力的压力,这是国营企业改革失败的根本原因”。

“双轨制”更无从解决国有单位的预算软约束问题。路风研究1980年代的国企改革指出,作为集权产物的单位体制非常容易造成权力分散,并且决不是建立在合理合法基础上的正式分权。只要组织还有相当比重的资源来自社会主义经济体制中自上而下的分配,就会始终伴有组织内部不同层级对这种“再分配资源”的激烈竞争,以及持续的讨价还价行为,而不能将组织目标锁定在组织效率的整体改进。没有任何政策性手段可以抑制从管理层到普通职工在预算软约束下突破各种约束的冲动,也就没有任何有效手段去确保管理层到普通职工的个人目标与组织目标保持一致。

最终的结果是,国家与作为基层组织的国有部门之间,乃至基层组织的管理层及普通职工之间,既有层层目标的持续冲突,又有“不得不”的相互妥协;“一放就乱、一收就死”阴影始终回荡在这一时期的历史上空。1988年通货膨胀爆发后,是否以及多大程度回归计划经济时代的政府管控,成为1989年到1991年政策激辩场上的重要声音——一直到1992年邓小平视察南方谈话,才重新启动并推进了改革开放。1980年代改革中出现的问题与矛盾,也成为90年代后期的改革重点所在。

二、1978-1992年的公立医院改革 

此前梳理公立医院改革史的研究多以政府出台的卫生政策文件(正式制度)作为公立医院改革的重要节点。在划分历史阶段时,或聚焦于医疗服务作为公立医疗机构提供的主要产品,其性质在不同历史阶段的变迁,特别是将医疗服务性质与机构/体系激励的强弱程度挂钩,认为弱激励时“公益性优先”,强激励时“公益性淡化”;或关注医疗体系变迁中政府与市场的关系,以政府的不同管制/投入力度、方式来划分阶段性特征;或以公立医疗机构产权出发,探讨组织本身在不同阶段的产权安排及变化形式等。少有研究将公立医疗机构作为社会主义经济体制中的子部门,考虑社会主义经济体制在医疗部门的特征展现,但梳理史实可见,就1980年代的改革经验而言,国企改革作为外部影响因素,对公立医疗机构的影响要明显先于医疗系统内部的政策本身。同样是为了解决资源短缺、效率低下问题,国有企业关于机构自主权调整、双轨制改革等内容,在这一阶段的公立医院改革中,都有明显显现,且更多出自基层对国企改革的自发追随。1978年到1992年间的卫生政策文件,一方面是卫生等职能部门对中央改革取向的响应与细化,另一方面,则更多是对基层实践的制度化追认。与此同时,国有企业改革中出现的问题,也逐渐扩延到医疗领域,形成日后对如何保障医疗“公益性”日趋激烈的争论。

围绕公立医院的“放权让利” 

十一届三中全会召开前夕,四川省委即以试点方式,选择六家国有企业进行扩大企业自主权试点。在十一届三中全会对其正面肯定后,这一做法迅速扩面,并向其他系统蔓延。19794月,卫生部、财政部、国家劳动总局下发《关于加强医院经济管理试点工作的意见》,作为建国后第一份明确提出医院经济管理的文件。在此前类似的政策文本中,医院的经济管理通常被称为“计划财务工作”,而非“经济管理”。

该《意见》提出,各省、市、自治区可以在不同等级和类型医院中各选择一二所医院作为试点,试点方案与国企改革“放权让利”有一定相似性,提出给医院“较大的自主权和机动权”,对医院实行“五定”,即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经费补助,医院内部结合“五定”建立各种岗位责任制。财政对医院补助实行“全额管理、定额补助、结余留用”,结余“主要用于改善医疗条件,也可以拿出一部分用于集体福利和个人奖励”。另外,还提出以地方卫生、财政及劳动部门共同评奖的方式,“对完成任务好、成绩优异的单位和个人给以精神鼓励和适当的物质鼓励”。

尽管这份文件提出“试点的面不要太宽”,但鉴于各地多反映医院“积极要求进行管理试点工作”,七个月后,三部局再次补充发文,允许各地扩大试点范围,但要严格审批。对于增收节支的计算,要防止开大处方、擅自提高收费标准等“不正当方法”,同时不能把正常的业务支出压缩下来当作结余,“增收节支数字要真实,不得弄虚作假”。对奖金发放,文件提出,不要超过增收节支总额的40%,也不要搞平均分配。尽管因为年代久远,当时的真实情况缺乏史料可查,但从这份文件大致可以推测试点医院出现的财务失控或改革扭曲。

19813月,卫生部下发《医院经济管理暂行办法(修改稿)》,将 “五定”管理在全国公立医院推开,进一步扩大医院财务管理自主权,调动医院职工积极性。财政补助相应调整,提出“可以根据实际病床数,也可以实行一部分按工资、一部分按床位或完成任务的数量和质量确定”。1982年,《全国医院工作条例》作为第一份围绕医院的行政法规颁布,强调建立党委领导下的院长负责制,扩大自主权,实行责任制,并在医疗预防、教学科研、经济管理、政治思想工作等方面对医院作为专业机构提出要求。

一些医院开始探索浮动工资制度等,以增强激励、规范管理。山东省曹县人民医院采用记分的方式,将分数与个人所得挂钩,要求职工上班不带孩子,不干私活,不看小说,不下棋、打牌,违者扣分;科室之间、同事之间要求团结协作,“发生一起吵架扣1分,打架扣2分”。也有医院推行多种形式的责任制,如江苏省多家医院采取考核评比记分、浮动补助、浮动奖金,或科室独立核算,超额分成,考核计奖,或核定收入,超额按比例提奖等。新疆地区乌鲁木齐市还在1981年就将半全民半集体的乌鲁木齐市牙病防治所转为完全的集体所有制,“自主经营,独立核算,自负盈亏,民主管理”,允许所委会干部在经济有结余情况下,可领取职务津贴;有权自招新工,拒收上级摊派人员,也有权使用和辞退临时工、合同工,办理新职工的转正定级,老职工的退休、退职等;实行多劳多得,少劳少得,超产计奖和有奖有惩的个人责任制。改革后,牙病防治所的出勤率和工作积极性明显提高,其中出勤率从50-60%提高到92%以上,不仅扭亏为盈,还月月有余。

此前因政府不当干预带来的资源错配问题,被基层主动摆上台面。地方卫生官员在卫生经济刊物撰文,诘问能否减少政府不当干预。由于人事权不在卫生部门,其他部门的政策性安排如转业军人,退休人员子女顶替和各战线自己包干的待业知青等都安排到医疗机构,造成医院的经济压力,“领工资吃饭的人多,会医疗工作的人少”。

和国有企业一样,公立医院的“放权让利”受到既有人事制度的种种桎梏;1983年初开始在国企试行的承包制,也自发在公立医疗机构中扩散。山东省益都县卫生局向《卫生经济》报称“共产党员吴树来自愿承包一处多年亏损的公社卫生院”,高度肯定吴树来承诺实现自负盈亏、达到全县规定的劳务定额指标、如实现不了甘愿减发50%工资的做法;城市医院实行了多种形式的科室承包,如辽宁省辽中县医院口腔科,实行承包后,6名医护人员基本工资停发,公费医疗停止(住院除外),都由科室收费中解决,医院供应的药品和卫生材料费均由医院收费,批零差价归医院。该科自19833月实行承包后,到6月四个月的收入是1982年同期的1.7倍;6名医护人员不仅在收费中解决了他们的基本工资,而且每人每月平均还能得到30元左右的奖金(最高40多元,最少10多元),“承包前出勤率70%,现在出全勤”。

卫生部从官方层面认可了承包制的做法。卫生部部长崔月犁在1983年系统会议中,将河北、广西等许多地方赤脚医生承包大队卫生机构的经验作为“改革方面搞得好的典型”,他还指出,全民医疗卫生机构“铁饭碗”“大锅饭”的现象要改变。19845月,卫生部《关于贯彻财政部“关于控制行政事业经费和企业管理费开支的通知”的意见》将“打破大锅饭”的改革意向写入了正式文件,特别指出“奖金发放要克服平均主义”。

十二届三中全会后,卫生部向国务院递交了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,经国务院原则同意后转发地方政府,成为建国后第一份由中央发出的“医改文件”。报告认为,当前卫生事业“发展缓慢”,主要原因是卫生事业经费和投资严重不足、医疗收费标准过低造成医疗机构亏损严重,和政策上限制过严,吃“大锅饭”问题严重,“没有把各方面办医的积极性调动起来”。相应的政策方针包括扩大全民所有制卫生机构自主权,实行院、所、站长负责制,院、所、站长由上一级任命或民主推荐报上级批准,其他干部实行聘任制,工人实行合同制。院、所、站长有权对职工进行奖惩、解聘和辞退,有权根据需要,在定额编制范围内从院外招聘医务人员,可以全日工作,也可以半日工作,职工也有权按合同辞聘。国家对医院的补助经费除大修理和大型设备购置外,定额包干。全民所有制的区、乡卫生院和其他规模较小的全民所有制医疗机构,在不改变所有制的情况下,可以按集体所有制的办法进行管理,也可以承包给职工办。

政策文本中,医院财政补助与在编职工数量脱钩。财政部1983年发布的《关于加强文教行政财务工作的几点意见》提出,“凡是可以按工作任务或特定标准(如按学生、按病床等)计算经费的,就不要按职工人数分配经费”。这为医院更灵活地聘用人员扫清了政策障碍。根据19858月卫生部发布的《医疗卫生事业单位工作人员工资制度改革实施方案》,医疗卫生事业单位的工作人员要逐步实行聘任合同制,并按受聘职务确定相应的职务工资。

对医院进一步放权的同时,卫生部政策研究室研究了医院内部的分权安排。198511月,卫生部政策研究室调研两所医院后,总结称院长负责制后,院长要处理好三个方面的关系,第一是与书记的关系,做好党政分工;第二要处理好与副院长及科室主任的关系,要让科主任有人事权、业务指导权和奖金分配权;第三要处理好与职工的关系,职代会代表职工对医院工作实行监督。这客观反映了当时改革中院长面临的三个困境,如何处理党政关系,与同样作为国家干部的副院长、科主任如何进行责、权、利的划分,以及如何处理收入差距拉大后可能带来的职工矛盾。

改革增加了机构内部矛盾,此时已有所显现。并非所有医院科室都适合搞经济责任制,实行承包经济责任制和不实行的科室之间存在矛盾,前者每月奖金收入会超过后者,引发心理不平衡。而单位制在此前三十多年的历程中已经形成了根深蒂固的、永久就业的“单位人”特征,团体成员的感情和谐是单位平稳运行至关重要的关系性交换原则,而感情和谐需要以物质上的平均主义分配为基础,只有这样,才不致引起嫉妒、造谣中伤、消极怠工等破坏性行为。单位领导人面临经济效率优先还是坚守单位中“默会”的平均主义的两难。

为了回避“群众矛盾”,很多医院都没有真正实行责任制或承包制,而更倾向于向上级部门追要财政投入。以技术经济责任制为例,一些医院领导提出,虽然体现了社会经济效益,也能增加单位经济效益,但实行起来麻烦,要经过严格的计划和评定,“搞不好还会增加同志间的矛盾,得不偿失……忙活一春秋,不如向上多张口”。即便是推行了责任制的医院,也多数不敢真的拉大职工收入差距。哈尔滨医科大学第一附属医院普外科在推行技术经济责任制后,治愈率从1981年的81%提高到1983年的86.9%,平均住院天数从17.3天下降到14.36天;与未实行“责任制”的1979年比较,该医院1982年病人平均住院费下降了15%,总收入却提高了7%。但即便普外科显示出更高的医疗质量,更快的病床周转,其职工月均奖金也只比其他科室多一两元。

扩大机构自主权更多带来了财务管理的混乱,如单位开支失控、物资采购出现“回扣”、工资超发等问题。相关经济研究发现,在计划轨与市场轨并行的双轨制改革中,政府的精力反而主要花在保证计划轨的严格执行上,而非花在监督新的市场轨的交易上。1981年,财政部印发《关于中央级事业单位、行政机关从预算包干结余中提取的集体福利费开支范围的暂行规定》,对集体福利费开支范围作出极为精细的规定,只有文件中列出的范围方能开支福利费,文件还特别强调,严禁将集体福利费用于请客送礼,不得巧立名目给职工变相发放各种实物,不得任意扩大津贴、补贴的发放范围和提高发放标准,不得用于增加人员(包括临时工)的开支等。1984年,财政部下发《关于控制行政事业经费和企业管理费开支的通知》,指出不少单位人员增加过多、失去控制;有些单位用公款请客送礼、游山玩水,挥霍公款;有些单位滥发奖金、津贴、实物等,甚至贪污盗窃、私分公物。

中央政府和地方政府之间“分级管理、分灶吃饭”的分权体系中,地方职能部门已经很难保证履行中央职能部门的指令,或维护中央指令的权威。尽管财政部多次明确取消对公立医院按编制人数拨款,但地方财政部门普遍并未执行。对地方部门来说,公立医院作为地方所属公立机构,与部门间存在更深的利益及私人关系连结;单位内部管理者对职工的庇护同样可延伸到地方政府对其下属单位的庇护。直到19875月,财政部还再次发文指示,“要逐步实行按事业计划、工作任务和费用定额核定预算,人员超编的不多给,人员不足编制的不少给,改变按“基数”或人头分配预算的办法。……卫生医疗单位要按病床使用日数、门诊人次和社会防治等任务核定预算”,侧面反映出按人头分配预算的财政投入方式屡叫不停。

不同等级政府所属的医疗机构在该时期已显现出财政拨款“苦乐不均”。北京市委调查发现,在部属卫生机构同地方卫生机构之间,在市属卫生机构和区县卫生机构之间,在社会卫生机构和内部卫生机构之间,即便单位规模和工作任务大体相同,经费补贴往往相差百分之几十,甚至相差一两倍或三四倍。经费分配方面,存在平均主义现象,在防疫保健部门、医学教育单位和部分区、县的基层卫生机构比较普遍,往往不管实际任务和贡献,都按工作人员数量平均补贴经费。经费分配也相当随意,缺乏科学标准,年初分配后,市、区财政部门和卫生行政部门都留有一定数量的机动经费,在分配上往往厚此薄彼。此外,分配和使用缺乏必要的法规和严格的责任制。财政部门特别是卫生行政部门在分配使用卫生事业费时,既无法规可循,也无科学和民主的决策程序,更无严格的经济责任制。分配经费时大多由局领导班子或主管领导干部决定。即使分配不当或投入失误,也无人过问。其结果往往是基层单位习惯于伸手向上要钱而轻视经济管理,上级机关则有时随便给钱而不注意检查下属单位如何用钱,以至造成严重浪费。“据我们了解,有些造成几十万或几百万元的积压浪费的问题也无人过问,更谈不上追究经济责任”。

为了进一步扩大国有部门自主权,也斩断财政资金对国有部门的预算软约束,1986年底国家针对国营企业推起承包制高潮,提出推行多种形式的经营承包制,给经营者以充分的经营自主权。到1987年底,全国80%的大中型国营企业实行了承包制。承包制、股份制、租赁制等多种国企改革路径也由此在医疗领域继续发酵,特别是在财政困难的地区,公立医院无法依赖财政,更有积极性进行管理运营机制的改革,而集体所有制医疗机构没有制度化的财政补助,表现出了更大的热情。

沈阳市大东区牙病防治所从19871月起试行委托办院。委托期间,全民所有制性质不变,国家不再拨给事业费,试行自负盈亏。委托人委托期间享有企业厂长的一切权力,在保证完成各项经济、服务任务指标计划的前提下,向上浮动两级工资、超结余指标按3%奖给委托人。年终结余20%用于职工奖励基金,20%用于福利基金;45%用于发展事业基金;15%上交主管局。据沈阳市财政局文教行政财务处统计,委托办院改变了过去个人吃集体大锅饭,出工不出力的局面, 19876个月净结余4.2万元,比前一年同期增加70%的结余。

一些大型公立医院也在该时期试水承包制。198710月,十三大报告指出“全民所有制企业不可能由全体人民经营,一般也不适宜由国家直接经营,硬要这样做,只能窒息企业的生机和活力。”尽管中央未提出事业单位参考企业执行这一改革思路,但卫生部在半年后即发布《关于部属医院试行承包责任制的意见(试行)》,针对卫生部在京直属医院,提出在坚持全民所有制基础上,参照两权分离原则,以承包合同的形式确定国家、医院的责权利关系,使医院做到经费包干、自主管理。《中国卫生经济》杂志社同月召开了以医院经济承包为主题的研讨会,按照会议记载:“因会期较短,白天时间不够,为满足大家要求,开5次晚场,场场爆满,每次都讨论到11点多,足见与会者对经济承包的热情”。

承包制下强激励带来的行为失当问题随之更大规模地出现。在扩大经营自主权、增收节支的同时,一些医院经营者出现 “短期行为”,如盲目扩大业务收入,特别是“拼设备”,引起医疗费用非正常上升;人为抑制业务支出,主要是抑制房屋与常规设备的经常性维修、小型器械更新等,以扩大收支“结余”,争取奖金分成;追求本单位职工利益极大化,偏重个人奖励金额递增和相互攀比,造成“行情看涨”等。

1989年,总理李鹏、国务委员李铁映批示对“医院搞综合承包责任制的利弊得失”进行调研。卫生部组织走访部分省市43所医院,认为承包责任制改革后,医院服务的数量和质量都有提高,医院收入及再发展能力增强,医务人员待遇有明显改善;但同时存在的问题是,农村病人小病不出村,大病直接去设备、技术条件较好的县医院或省、地区医院;城市居民直接去区院或省市级医院,乡卫生院和街道医院工作量呈下降趋势。在不同等级医院间,财政投入和医疗资源差距悬殊,省级医院差额补助1989年院均112万元,占人员基本工资的85%;市级医院补贴占人员基本工资107%;县级医院差额补助不及当年人员基本工资的1/2;乡级医院国家补贴占人员支出50%左右,业务收入和医务人员收入都下降。报告强调了患者就医的“趋高”倾向,倾向加大对基层机构的财政投入,以缩小机构间公共资源的获取不均,但没有提及承包责任制带来的权责不对等、短期行为等问题。

不乏医疗机构对承包制等经济管理改革表现出相当保守的态度,但不是为了防范上述短期行为,更多出于管理能力的欠缺。湖南省政协、省卫生厅1989年对湖南省医疗机构联合调查显示,虽然很多机构声称实行了科室核算等经济管理改革,但多数只是制定了纸面上的管理措施,实际上还是“科室内部大锅饭,干好干坏一个样”,难以调动职工积极性。调查组认为,内部管理改革迟滞的症结主要有两点,第一是缺乏管理人才,“一个好大夫不一定是个好院长”;第二是“有些领导”思想守旧,怕奖金档次拉开群众“找岔子”、出了问题“担担子”、政策放宽了上面“刮胡子”,还怕党政职责不分,互相推诿。

或是对“放权让利”承接无能,或是在“放权让利”中滥用权力,公立医院的这一困境决定了“放权让利”作为一种改革举措只会被选择性地执行。政府保留对公立医院的行政定级、财政投入,风险兜底,也就保留了政府随时调整政策、收回权力的可能;公立医院及职工群体则从中找寻对自身有利的政策,而将随之而来的风险留给兜底的政府。“放权让利”成为政府、基层组织以及组织成员间的动态博弈,博弈焦点则在于哪一方可以获益更多而承担风险更少。

三、公立医院的双轨制改革 

1.价格改革

1980年代的经济体制改革中,围绕价格改革的争论始终是一个热点。当时面临的问题是,有的领域定价偏低,造成企业亏损;有的领域优质不优价,使得价格丧失作为市场信号的重要功能。对价格的调整改革成为中央层面认为的一大难点——没有市场的情况下,如何计划出“合理的”、适于市场健康发展的价格?

尽管医疗系统当时并不在价格改革讨论的主要领域内,但这些问题对于医疗服务同样存在。1981年,卫生部向国务院上报《关于解决医院赔本问题的报告》,后经国务院批转。这份《报告》提出,由于此前将医院作为“社会主义福利事业”,三次大幅度降低医疗收费标准,同时国家又没有给予相应补偿,造成医院长期大量赔本,建议实行价格改革,对公费医疗和劳保医疗实行按不包括工资的成本收费,增加的开支由地方财政和企业单位负担;对城镇居民和农民的收费标准可以保持不变。

这打开了医疗服务调价的窗口。所谓“不包括工资的成本”本身缺乏清晰的核算标准。既有的固定资产投入下,医院服务量越大、业务收入越多,则相应的成本率越低,在静态测算基础上对医疗服务进行计划式调价,显然不可能“调得准”。这份报告更大的意义在于,第一,在官方层面允许了医疗服务价格的上调;第二,采用调整价格而非直接加大财政投入的方式,意味医院经济激励方式的改变,鼓励医院“多劳多得”“优劳优得”。第三,地方财力紧张的时期,并没有余力过多增加公费医疗和劳保医疗的支出,价格上调会倒逼公费医疗和劳保医疗控费,减少浪费。

北京等地方财力相对较强的地区最早开展了“两种收费”的试点。19825月起,北京市东城区辖区内医疗单位开始试行“两种收费”,医院收入增加、服务态度改善,“两月来基本上未发生吵骂现象”;企业也加强了对转诊病人的管理,力争常见病、多发病不出厂、不转院。由于控费措施的加强,同仁医院138个合同单位中,有73个单位在提价后还减少了医疗开支。

一些发达国家后来实行的医保付费办法,如按人头包干付费等,在当时为了控费都有试行。198210月,北京医学院第一附属医院作为试点改革,西城区卫生局将公费医疗经费按每人每月3.25元拨给医院统一管理,结余部分归医院和单位。医院和合同单位之间有全包、半包和医院代管三种管理办法,其中全包指医院按每人每月3元拨给合同单位,职工医疗费从包干经费中列支,单位自负盈亏;半包指医院按每人每月2.75元拨给单位,个人医疗费开支全年累计超过500元以上时,超过部分由医院负责报销;医院代管指医院负责管理,但拨少量经费给合同单位,作为医药补助费,用于小伤小病治疗。为了提高个人的控费意识,西城区还对职工个人实行了费用包干,每人拨给门诊费补助1元,看病时药费自付20%,结余归己。改革后医院门诊人次显著减少,医药费开支明显下降,试点后3月比试点前三月每人每月医药费下降了32.6%3.16元)。

不过,绝大多数地区对调价还是相对谨慎。在这个时期,对于公立医院“福利性”的争议已经开始出现,一部分人认为,福利性下医院必须低价,亏损应由国家补偿而非向患者提高收费;也有人认为,国家财力不足的情况下,“按不含工资的成本收费”与医院福利性并无矛盾。两方观点在1980年代的卫生系统报刊上多次争锋。

卫生部不得不反复强调这一改革的合理性及必要性。19828月,卫生部长崔月犁在医院按成本收费试点工作座谈会上指出,由于医疗机构人员增加、物价上涨,财政不可能全部补偿,另外,财政补助里也有大量的浪费,如1970年到1980年,全国新增的134万卫生技术人员中,大约80万没受过正规专业训练,“起作用很小,开工资不少”,再加上对公社卫生院60%工资的补助,“卫生事业费大部分都吃掉了”;而按成本收费“符合党在经济上讲求效益的方针”,希望到会的十个省市能够在一年内基本解决,其他省、自治区在两年内解决。198211月,卫生部再度联合财政部,向国务院上报《关于医院实行按成本收费试点情况和今后意见的请示报告》,提出按成本收费使劳保医疗、公费医疗加强了管理,比单纯由财政补贴,比继续吃“大锅饭”的办法好,希望各地积极试点后推广实行。

1985年,卫生部上报国务院的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》再次提出,“对现行不合理的收费制度要逐步进行改革”。19857月,卫生部、财政部、国家物价局组成联合调查组,赴吉林、山东、甘肃对医院医疗成本和收费情况进行调查,调查结果是,价格调整仍不到位,医院入不敷出,需要靠药品经营和少数检查治疗项目来抵补一部分收不抵支的差额。调查的医院中,省级医院1984年平均每院亏损11%,地市级医院平均亏损11%,县级医院平均亏损5%,乡镇卫生院平均亏损13%。财政决算资料显示,1984年全国各级医疗机构实际收入与成本相抵后,入不敷出的差额达9.5亿元,“如不解决,医院难以做到维持简单再生产”。

这份调查报告反映了当时医疗服务的调价困境。根据这次调查,造成医院仍然入不敷出的原因,有医疗成本上涨,也有医疗收费不合理。医疗成本中,人力成本是主要的增长因素。根据财政部决算资料和全国医疗机构财务决算,医院人均基本工资按国家工资政策,由1979年的543元提高到1984年的627元,增加15.5%,补助工资、福利费增长远超于此,分别增加274%82%,总体达到基本工资的76.1%。虽然财政拨款已经达到基本工资的128%,但基本工资之外的人员经费繁重,成为成本提高、收不抵支的重要原因之一。此外,受经济改革带来的物价上升影响,医院医用商品、物资等大幅涨价,还存在各种严重的摊派现象,都增加了医院成本。

在医疗收费方面,调查组认为,收费标准没有体现“优质优价”原则,不同条件的医院没有“适当拉开档次”,造成大医院“吃不了”,小医院“吃不饱”;地区之间差异大,既有执行60年代的收费标准,如多数省市的挂号费,又有“两种收费”办法的执行,但也仅为成本的50%70%;收费标准由省级物价、卫生部门统一定价,难以根据客观情况变化灵活调整;另外,存在滥收费、不合理用药、做不必要检查等现象。

不过,调查组没有回应医院成本上升的合理性评估问题,特别是医院人力成本的上升。在医院基本工资之外的薪资上涨是否合理?医院又能否以此作为成本上涨的理由?假定基本工资之外的医院涨薪行为并不合理,则医疗服务也难以据此调价,因为很可能出现医院一味涨薪,并向政府不断提出医疗服务提价或财政加大投入的诉求。由于医疗服务以及医生人力成本定价机制一直不明确,同时也没有形成开放性市场提供一个可据以定价的标杆,这种所谓“成本”、“定价”及“补偿”之间的矛盾,一直到三十年后的当下都是公立医院乃至国有企业改革的焦点所在。

2.双轨制的人力资源配置

医疗领域的人力资源配置,同样呈现出双轨制的改革思路,并间接作用于价格改革中。早在1983年,卫生部部长崔月犁就在系统会议中指出,可以比照教育部门允许教师到校外任教,允许医务人员在完成定额工作量的前提下或利用业余时间,到附近农村、街道医院、门诊部或卫生学校兼职并获得一定报酬。1985年,卫生部将这一意见写入了递交国务院的报告,鼓励在职人员应聘到其他基层机构兼职;允许医生在完成定额工作量的前提下,利用业余时间看病或从事其他相关工作。业余服务收入归个人,使用公家设备的实行收入分成。

这为医生撕开了院外执业、自主定价的口子。实践中,医生作为“单位人”很难真正争取到这种自由,因为这意味与单位之间的利益冲突。在单位看来,这会带走原本属于医院的业务收入,而医生作为单位职工个人收入增加的同时,医院还要按国家政策对其发放薪酬,医院减收不减支,当然会坚决反对。

19869月,卫生部、财政部、劳动人事部印发《关于业余医疗卫生服务收入提成的暂行规定》,医生业余服务的范围改由“单位统一组织”,收入由单位统一分配。用于个人奖励的部分可按业余医疗卫生服务收入(不含药品收入)的5%10%提取,作为奖励基金。参加业余医疗卫生服务的个人每月所得最多不超过六十元,以避免拉开职工间收入差距。北京市儿童医院内科、外科和友谊医院儿科自19866月,先后试行加班门诊,提高挂号收费,允许医务人员提取30%40%的加班费。不过,为了防止出现医生抢着加班的情况,医院特别规定,每个医生一个月加班不能多于四次,一个月加班收入不能超过30元。

1988年,卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局下发《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》,再次鼓励医疗卫生人员在单位组织下开展业余服务,不过,要在“保质保量完成承包任务,确保医疗卫生服务质量,坚持把社会效益放在首位的前提下”。此后逐渐暴露的问题是,医院与医生在业余服务的提供与奖金分配上形成了共谋,而政府部门很难考核医院对正常业务收入和业余收入的划分是否属实。江西卫生部门人士即反映,由于业余服务提取的奖金不计入奖金限额,一些机构将正常业务划归业余收入,或直接在单位业务收入中定百分比,切一块作为“业余服务收入”,还有一些医院职工,白天上班,晚上开诊,“利用职权将正常业务拉入业余去做”,有的“权威”利用正常上班时间去外地搞“业余”。

这正是当时价格双轨制遭到一部分经济学者反对的理由——双重价格必然带来交易的紊乱,使企业核算复杂化、造成企业管理的混乱等。卫生部对此的政策性回应,是在19894月发布《关于医务人员业余服务和兼职工作管理的规定》中再次收紧了对医务人员的制约。这份《规定》指出,医务人员的业余服务,原则上由本单位统一组织,在单位内安排进行,少数到外单位开展业余服务的,必须经本单位批准。一般每人每周累计从事业余服务的时间,不得超过一个工作日。

公立机构在医院内部开展业余服务的热情仍然高涨,并且得到卫生部的明确支持。19896月,卫生部政策法规司傅兴治公开发文指出,医务人员开展业余服务和兼职活动既能满足患者就医需要,也能在单位内部改善医务人员待遇,“只要加强管理,安排得当,它的消极因素是可以控制到最低限度的”。

在这个时期,业余服务获得的制度认可,主要源自于在对既有体制丝毫不改的情况下,增加了单位及单位职工的收入。如前述1989年对43所医院的调查中,医院开展业余服务收入,在1988年、1989年达到业务收入14%12%,即被卫生部作为改革成效汇报。和国有企业改革一样,业余服务成为既得利益群体内部提高效率的一种帕累托改进,但这也带来公立医院与同时期刚刚起步的非公立医院间,更高程度的竞争不公平。 

四、社会办医:有限竞争的出现 

最初的社会办医起步于个体诊所。19816月十一届六中全会承认个体经济合法性后,卫生部于9月印发经国务院批准的《关于允许个体开业行医问题的请示报告》,提出允许医生个体开业,可以解决“社会上的医生”就业问题,有利于安定团结,同时也可以满足某些就诊病人的需要。三种情况被列为允许申请开业:一是过去有开业执照,现在没有工作的医生;二是因各种原因没有成为国家或集体医疗机构职工的医生;三是国家或集体医疗机构已退休的医生。国家或集体办医疗机构在职医务人员、“国家培养的医务人员”不服从分配者及农村赤脚医生明确不得申请开业。

三种允许开业的情况中,退休人员个体开业最容易受到患者的信任与欢迎。国家与集体医院本身已吸纳了绝大多数城镇地区的医生,被“剩下”的医生很难证明自己的临床水平。但是,也是这类最容易打开医疗服务市场的退休职工,在政策推行伊始就遭到诸多争议。

卫生部在9月印发的《报告》里已指出这个问题:“有的同志认为,如允许退休医生开业,这些人既领了退休金,又从开业行医中得到收入,这样会对在职的医生有影响。”对此提出的官方意见是,退休金是退休医生过去长期从事医务劳动对社会所作贡献的应得补偿报酬,而开业行医收入是他们重新付出劳动所得的报酬,应该允许开业行医,继续为人民服务。

实际执行中,这一方案仍然遭到地方卫生部门和医院的强烈抵制,一方面,退休职工在外执业后与医院形成潜在竞争关系、利益冲突,另一方面,也因为“职工间不应收入差距过大”的观念深入人心。如乌鲁木齐出现退休职工受聘于药店坐堂后,不能享受原退休待遇,新疆医学院一位学者认为,职工受聘签订合同时应征得原单位同意,并在合同规定的个人收入中提取一定比例交原单位作为管理费用,受聘者所得的月收入和退休金加起来不得超过在职月工资的一倍。

1983年卫生部部长崔月犁公开支持在职医务人员兼职后,一些在职医生开始在外兼职,特别是当时很多集体所有制医疗机构已经开始承包制等多种改革形式,存在“挖”国有医院医生兼职的激励。对此,很多地方卫生部门和医院都推行了对院外收入提成或抑制院外开业的管理办法,如遂宁市卫生局规定,医院允许单科医生在院外行医,每月需向医院交定额公积金;对退休回家的医生,允许开业,适当确定业务收入指标,每月上交医院,超额者提奖;完不成者实行退休金浮动。

多种形式办医在这个时期开始发展。与民营企业发展对国有企业形成冲击相似,社会办医在发展初期就在医疗资源相对短缺、同时对民营经济相对开放的地区展现出较强的竞争力。据198610月底统计,温州市经批准行医的个体医生为1976人,占浙江省个体医总数的20.5%;无证行医的约有2300人;开药店的有2100人,个体医药人员总共达6400多人,比该市494家集体卫生院职工总数(4736人)超过35.1%。个体诊所与集体所有的乡镇卫生院竞争,也推动了卫生院多种形式的改革。有的卫生院在“所有制不变”的情况下,把集体财产、资金分散到个人,医务人员利用集体资产加上自筹资金,自己办医,自负盈亏,每人每月除向院方上缴20-40元积累外,其余收入全部归己。浙江省卫生经济学会农村组在温州调查发现,个体医人数多、分布广、技术水平不低于卫生院,而且对市场更加敏感,积极发展患者需要的专科小科,服务态度也优于公立机构。

在定价方面,个体诊所多数采用灵活定价的方式,不同声誉的医生开始呈现出“市场价”及收入差异,但这被卫生主管部门认为不合理也不合规。河南省信阳市卫生局1987年调查当地诊所指出,诊所除了诊断费等收费标准高于政府办医院外,“开业医相互之间收费相差甚大,同一种药物,名气大的医生要比一般开业医高出许多倍”,诊所间业别、科别收入不平衡;名老中西医就诊人数多,收入也较大,特别是大医院有一定名望的退休医生更为显著——这些都是调查发现并且需要纠正的“问题”。显然,在主管部门长期于计划经济形成的观念里,即便个体诊所没有公立医院的财政补助,收费也不应与政府办机构有所差异,更不应出现医生的收入差异。

虽然发展较快,但无论是个体办医还是社会办医,对城市地区的公立医院都少有冲击。在主管部门看来,社会办医是公立医疗体系的“补充”,而城市地区医疗资源相对丰裕,各方面都没有动力增加对这种“增补”力量的支持。医生作为专业人士,很少有人考虑离开公立机构,去账面收入可以更高的非公立机构行医,或自办诊所执业。相应的,社会办医机构缺少(有经验的)医生作为专业人士的中坚力量,也就难以发展出足够与公立机构竞争的医疗服务能力。

医生群体稳固地留在公立医院,即便有院外执业行为,都不会舍弃公立医院的正式职工身份,主要受以下几方面影响。

首先,1980年代就已经开始出现公立医院因供需缺口产生的租金收益,并且医生可以从中分享获益。医疗服务的供需结构在1980年代发生了明显变化,需求快速释放,但供给增长相应缓慢。以北京为例,1957年全市居民人均一年中只看一次门急诊,到1986年居民人均一年中看门急诊已增加到11次;而医疗资源增幅有限,相对于1958年北京市每千人口床位数4.2张,到1986年也只有每千人口4.4张。

供不应求下,医院特别是医院的工作人员都有了从中获取租金的渠道。上海市卫生局1988年印发的《关于廉洁行医的若干规定》可以作为当时寻租行为的全方位记录:(1)医院的一切工作人员,应正直廉洁,遵纪守法。凡在购置药品等经济活动中收取回扣的,应一律上交,任何个人和部门不得私分。(2)医院的一切工作人员,不得在医院业务活动中,利用转院、检查、诊断、手术等机会收取介绍费、劳务费等各种名目的“回扣”。(3)医疗单位和医疗人员在医疗业务活动中,要严格遵守国家物价政策,不得巧立名目,任意收费。(4)医院的一切工作人员,应婉言拒收病人的礼物和拒绝吃请,严禁利用看病、住院、手术、检查等机会,乘人之危,索取病人钱物。卫生监督部门应秉公执法,按章办事,不得以权谋私。这份《规定》所严禁的正是当时公立医院普遍存在的行为,而患者也多认为送礼、送红包给医生是获得“全力帮助”的有效渠道。

其次,医疗服务是一种“声誉品”(reputation goods)。由于医疗服务的“不确定性”,产出与生产过程无法分离,患者在使用服务前也无法试用,使得信任关系成为医疗过程中的重要因素。建构医疗服务的信任机制需要市场竞争、政府管制以及同行内部专业规范等因素的支持,但在1980年代的中国,市场竞争与同业规范双双缺失的情况下,政府的信誉背书成为医疗专业声誉的唯一来源,而获取这一信誉背书的唯一有效方式,就是医生作为“单位人”、“公家人”的身份标识。

一旦脱离“单位人”身份,医生就要背负“污名化”风险,不再具有与公立医院同等的提供医疗服务的“资质”。以江西为例,其卫生部门人士公开发文,批评个体行医威胁卫生院生存,提出卫生行政部门“要切实加强行业管理,使个体医真正成为国家卫生机构的必要补充形式,而不是对现行医疗单位形成的一种干扰与威胁”。在后来1989年全国的清理整顿浪潮中,社会办医也成为卫生部门清理整顿的重点对象之一。据福建等9省统计,1990年上半年共清理个体行医10748人,取消无证行医10212人,停业整顿5937人,重新登记23547人;据河北等11个省市统计,1990年上半年共清理社会办医机构16130所,其中吊销执照12870件,停业整顿6592所,取缔无证行医3558所,“卫生系统行业不正之风受到遏制”。

官方对医生职业声誉的评价话语权在这个时期大大加强。1979年,卫生部推行《卫生技术人员职称及晋升条例(试行)》,将医生职称明确为主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师(住院医师)等。1989年,很多地区开展了医疗收费制度改革,全国2000个省市级医院开设了专家门诊,进一步提高了高年资医生的地位,也强化了官方对医生的声誉评价。同年,医院开始实行三级综合医院评审制度,将所有医院分为甲、乙、丙三个等级,医疗收费与医院级别挂钩。当时力推这套评审制度的卫生部部长陈敏章,本意在对医院间分工形成明确规定,但其结果是,医生所在医院的官方等级信誉,与其个人职业声誉更加紧密地联结在了一起,也将医生与所在的公立医院更加紧密地联结在一起。
(作者系北京大学社会学系博士后)