大丰区围绕乡村医生签约服务工作，优化签约服务包、健全服务团队、明确筹资机制、推进上下联动、加强管理考评，并采取多种方式加强农村医疗卫生服务体系建设，提高乡村医生服务能力，稳定乡村医生队伍，有效满足了农村居民基本医疗卫生服务需求，促进了分级诊疗格局的形成。

　　一、主要做法

　　(一)优化签约服务包。在分析不同群体的健康需求基础上，遴选针对性强、认可度高、实施效果好的个性化服务项目，形成“梯度结构、种类合理、特色明显、内容丰富、适应不同人群”的健康包。重点面向老年人、儿童、慢性病患者等，提供50元初级包，包括健康巡诊、血常规、健康评估等服务;100—150元中级包，包括慢性咀塞性肺疾病型、儿童型、老人型、高血压型、糖尿病型、复合型等类型，根据需要提供心电图、数字化摄影、彩色多普勒(彩超)检查、眼底检查、肾功能检查等服务;200—800元不等的高级包，分为健康体检型、防癌型、慢性病型等不同类型，如糖尿病II型高级包提供全年治疗药品(居民自愿选择)等服务。在此基础上，卫生部门不断优化服务项目，根据人群特点，不断推出更有针对性的服务包类型。

　　(二)健全服务团队。依托乡镇卫生院的统一管理以及医疗检验等技术支持，村卫生室作为签约服务主体，乡村医生为签约服务第一责任人，实施划片负责。乡镇卫生院提供慢性病诊断、治疗、健康体检等技术支持，每月下村服务不少于2次。检验检查项目由乡镇卫生院承担，劳务性服务大多由村医负责。同时依托区人民医院内分泌科、心血管科，在村卫生室建立视频远程会沴系统，每周固定时间开放一次，为预约的糖尿病和高血压病人进行远程会诊，使乡村医生与区级医院专家建立了紧密的合作关系，成为签约服务团队坚强的技术后盾，也增强了村卫生室对村民的吸引力。

　　(三)明确收费标准和筹资、分配机制。为了保证签约服务的可持续性，提高村医积极性，大丰区明确了签约服务项目收费标准和分配机制。乡村医生签约服务包收费政策由县级卫生、物价部门制定，并报上级备案。大丰区卫生部门参照物价收费标准，适度让利，确定了签约服务包的基本内容以及收费标准，初级包应收费82元(基本公共卫生服务项自以外的服务内容)，新农合补偿14.4元后，农民每年实际缴费50元;中档包(慢阻肺)实际应收费208元，新农合支付64.8元后，农民每年实际缴费100元;高级包(糖尿病II型)实际应收费5837元，新农合支付4751.9元后，农民每年实际缴费800元;远程会诊服务收费标准30元/次，新农合每次报销50%;经村卫生室转诊住院按照卫生院住院报销比例进行补偿。签约服务中，村卫生室和乡镇卫生院根据每个服务包中承担的具体服务成本进行收益分配，平均比例为7:3。另外，提取公共卫生服务项目经费的40%，用于支持村医开展基本公共卫生服务，由乡镇卫生院每季度考核一次，根据考核结果发放。

　　(四)加强管理考评。一是坚持目标明确、循序渐进的原则，在签约服务实施初期，不下硬指标、不列时间表、不单独考核。签约服务采取自愿与引导相结合、上门与沴室相结合，重点向患有糖尿病、高血压等慢性病病人推广。二是为保证服务质量，村医人均签约控制在100户以内，镇卫生院定期检查服务手册、回访服务对象，防止服务打折扣。三是在9个村卫生室开展了竞争性签约服务试点，村卫生室可跨村签约，相应的公共卫生服务经费和村级新农合包干基金也随签约服务对象划转，通过竞争机制促进乡村医生提高签约服务质量。

　　(五) 提高乡村医生服务能力，稳定乡村医生队伍。根据服务需求，对乡村医生开展全科医学知识培训以及适宜技术专项培训。另外，每年定期安排村医到区级医院进修2次，实施一对一帮扶带教。为稳定农村卫生服务网底，从职工养老保险、职工医疗保险、工伤保险和医疗执业保险等相关政策方面，为村医构建了立体化的保障网。

　　(六)加强农村医疗卫生服务体系建设，推进上下联动。一是实施村卫生室标准化建设工程。按照省里下发的村卫生室建设标准，政府全额投入改扩建47个、新建115个村卫生室，并增配适宜设备。二是配置适宜的基本药物。具有执业助理医师资格的村卫生室，用药范围与卫生院相同，由卫生院统一采购配置，方便群众用药。三是完善区域信息化管理平台。签约医生通过信息平台能够实时了解签约居民在市、县、乡各级医疗机构的就医、处方和检査信息，便于提供连续性服务。四是实施紧密型镇村一体化管理。村卫生室法人代表由卫生院院长担任，村医在全镇范围内统一调配。并建立影像中心、心电中心等区域检测中心，实现优质资源共享。

　　二、取得的成效

　　(一)签约服务群众接受度高。2014年签约总数为9232户，签约率为13.3%，2015年签约总数达到20169户，签约率为16.8%。签约居民续约率达到91.4%。签约服务初步得到农民认可，强化了村卫生室的“守门人”作用。

　　(二)公共卫生服务落到实处。通过签约服务，大大降低了开展公共卫生服务的难度，及时发现了一批高血压、糖尿病、恶性肿瘤等患者，实现了早发现、早治疗，并纳入跟踪管理。通过健康管理，签约对象戒烟限酒的人数增加，促进形成良好的生活习惯。人群健康指标明显改善，签约居民的高血压控制率、糖尿病控制率均高于非签约居民。

　　(三)基层首诊趁势显现。2014年，村卫生室的总诊疗人次162万，比上年增加18%，同时区镇两级诊疗人次下降4.9%。2015年，全区总诊疗人次与去年同期持平，村卫生室比去年同期上升16%，基层首诊效果显现。

　　(四)提高了村医服务积极性。通过实行签约服务，乡村医生的平均收入水平从2013年的3.2万元增加到目前的4.4万元，超过了当地卫生院同类人员的平均工资水平，有效调动了服务的积极性。同时，与群众的契约关系和竞争性的服务也激励村医提高专业技能和服务质量，规范服务行为，进一步增强了学习的主动性、针对性。

　　( 编辑：中国经济体制改革杂志社通联部卢志文 文武)