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按习近平总书记指示创建长期照护保障制度

发稿时间:2017-03-01 10:12:20   来源:中国改革网   作者:唐 钧

  十二五以来,尤其是2013年以后,随着中国老龄化进程的不断加速,老年服务问题得到了党和国家领导人的分外重视。2016527日,中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行了第三十二次集体学习。在会上,习近平总书记指出:要落实支持养老服务业发展的政策措施,建立相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度[1]

  长期照护保障制度是一个新的提法,如何理解这个新概念?作为一种新的社会保障制度又如何在中国得以实施?本文试图对这一新概念做出解读,并为落实习近平总书记的指示精神,提出一条具有可行性和可操作性的政策思路:

  我们的探讨可能应该从理论层面开始:2012年国际劳工组织通过了《关于国家社会保护底限的建议书》,与60年前出台的《社会保障(最低标准)公约》相比,2012年的《建议书》要低调得多。1952年的《公约》曾经为国际劳工组织成员国勾画出一幅构建完整的社会保障体系的宏伟蓝图。但是,时至今日,建立了符合国际劳工组织标准的社会保障体系的成员国实际上只有30%,真正受到社会保障制度庇护的劳动者及其家庭更是不到20%,而大多数的国家只有支离破碎的很少几个社会保障项目。因此,自从上个世纪90年代以来,一个新的概念——社会保护正在崛起,并且已有取代社会保障的趋势。[2] 社会保护,尤其是社会保护底限,更强调的是对弱势群体的保护,在制度建构上显示出多元性模糊性和可选择性的特点。同时,对社会保护的手段不再专注于缴费工龄,而是强调社会转移社会服务[3] 近年来,中央领导在社会保障方面一直强调保基本,托底线,救急难,这一提法与上述国际潮流是非常吻合的。

  习近平总书记非常重视增强政策制度的针对性、协调性、系统性。长期照护保障就其政策对象而言,无疑是失能老人,这已经成为国际共识。在这里,应该强调的是:失能不完全是由疾病造成的。导致失能至少有三方面的原因造成:其一是疾病,主要是慢性病;其二是认知障碍,即通常所谓的失智;其三是生理的和精神的机能衰退。因此,长期照护与长期护理是不同的,后者是一个临床医学的概念。长期照护制度应该是医疗护理和生活照料并重,通常还比较偏重于生活照料。

  如何界定和测量老人是否失能,一般来说,在学术研究和实际工作中,通常使用的都是日常生活活动能力量表(ADL)”。用ADL量表来测量老人的失能程度,其结果又可以分为三个层次:

  这三个层次可以用三个同心圆来表示。最里面的小圆圈,是指缺乏最起码或者说最低标准的日常生活活动能力完全失能状态。中间的圆圈,是指缺乏日常生活基本生活能力部分失能状态。与前者相比较,严重程度上稍有和缓。最外面的大圆圈,是指缺乏工具性的日常生活活动能力,亦即缺乏社会性的日常生活活动能力部分失能状态。

  如果换一个角度,即从制定政策或曰创立制度出发看问题,我们也可以将这三个圆圈所示理解为区分三种有差别的政策用户的政策界限。这三类或者说三个层面的政策用户是:完全丧失个人生活能力的老人,个人基本生活能力丧失的老人和个人社会活动能力丧失的老人。

  在很多研究中,都以ADL量表中6项日常生活活动能力指标有一项做不了就归为失能老人,这部分老人大概占老人总数的5—6%,其中既包括了完全失能老人,也包括了丧失基本生活能力的部分失能老人。

  如果将符合ADL量表中3项及以上指标的中度、重度失能的老人归为完全失能的话,综合学界各种研究,完全失能老人大概占老年人总数的3%左右,以全国60岁及以上老人2.22亿计算,其规模大约在666万人。完全老人的基本特征是瘫痪在床或不认识亲人,他们的日常生活处境是最艰难的,不但自己痛苦异常,而且会连累全家都不得安宁。在当前独生子女家庭和空巢家庭占大多数的社会背景下,完全失能老人应该是政策关注的重点。

  拿上述失能老人比重减去完全失能老人比重,丧失基本生活能力的部分失能老人也是3%上下,666万人。丧失基本生活能力的老人与完全失能老人不同,并不需要24小时有人陪护,他们除了需要解决吃饭的问题之外,还需要解决洗澡和外出活动等问题。

  将ADL量表中6项指标有一项做不了有困难的老人统统归为失能,有学者综合了诸多相关研究成果进行分析后得出的结论是10—13%,中国老龄科学研究中心报告的是19%。如果除去第一层面和第二层面的老人,第三层面的老人的比重应该在5—15%,即1110—3330万人,这部分老人可被看作丧失社会活动能力的老人。

  为此,针对三个层次的失能老人,应该采取有差别的长期照护方案:以全国统筹的社会保险性质的长期照护保险来满足完全失能老人的需要,以地方负责的社会福利或社会救助+商业保险来满足部分失能老人的需要。其中的重点是在国家层面的制度设计上,首先着力解决问题最严重的核心层面的老人,即完全失能老人的问题。

  以上所说的失能老人的三个层面,是用静态的眼光看所有的失能老人。如果用动态的眼光看,也可以这样理解,即老人失能的严重程度,通常是由外及里逐渐发展的。一般来说。最初是丧失社会活动能力,继而是丧失基本生活能力,最后就是完全失能失智。

  另一方面,换个角度,也可以这么理解,三种有差别的制度安排,是为满足一个老人在失能的不同时期的不同需要。这一层意思很重要,因为一个人如果不是早逝或者猝死,他一定会依次走完这三个阶段,只是在每个阶段停留的时间不一样而已。这关乎我们设计的长期照护保险制度的正当性、公平性和合理性。

  [1] 《习近平:推动老龄事业全面协调可持续发展》,新华网(http://www.huaxia.com/zk/sszk/wz/2016/06/

  4873368.html)

  [2] 2011年,国际劳工组织编写并出版了第一本《世界社会保障报告(2010—2011)(中国劳动社会保障出版社2011年版)。但到2015年出版第二本报告时,已经正式更名为《世界社会保护报告(2014—2015)(http://www.ilo.org/ wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/documents/publication/wcms_245201.pdf)

  [3] 唐钧著,《社会保障和社会保护:政策理念的演进》,上海,《社会科学》2014年第10;唐钧著,《社会保护的历史演进》,上海,《社会科学》2015年第8期。

 

人物介绍

唐钧,上海人,1948年生,毕业于香港理工大学应用社会科学学系,获硕士(M. Phil)学位。曾任中国社会学会社会政策专业委员会秘书长、中国社科院社会政策研究中心秘书长,天津南开大学周恩来政府管理学院博士生导师。现任中国社会科学院社会政策研究中心研究员,学术委员会副主任,中国社科院研究生院教授,MPA和MSW导师,民政部政策研究中心博士后导师。中国经济社会理事会理事,北京义德社会工作发展中心理事长。

从1986年开始从事社会政策研究,共做了80多个相关课题,发表和出版论著近700余万字,译著约8万字。主要论著有:《社会治理与社会保护》、《中国社会》、《问题与障碍:中国走向全面小康的社会政策思考》、《中国城市贫困与反贫困报告》、《市场经济与社会保障》、《中国社会福利》、《中国农村社会养老保险模式选择》,等等。

近年来多关注中国老年保障问题,包括老年服务和长期照护保障,承担了中国医疗保险研究会和北京市老龄委的相关课题,发表有《长期照护保险:国际经验和模式选择》(发表于《国家行政学院学报》),《中国老年服务体系的现状、问题和发展前景》,(发表于《国家行政学院学报》,《新华文摘》、《人大报刊复印资料》和《中国社会科学文摘》都有转载)、《完全失能老人长期照护保险研究》(江苏社会科学)、《失能老人护理补贴制度研究》(江苏社会科学)等论文和研究报告。