通过医改，让医院、患者和医保实现多方共赢，安徽省天长市做到了这一点。

　　天长市组建了两个县域医共体，实现县域所有公立医疗机构和村卫生室全覆盖。医保基金承担医共体辖区居民县域门诊、住院、转诊和县外住院等费用报销，超支不补，结余留用，从而倒逼医共体各医疗机构尽最大努力减少居民患病，控制不合理医药费用。

　　同时，加强基层医疗机构建设，帮助镇村医疗机构提高服务能力;大力开展家庭医生签约服务，对签约群众提供定期随访、体检、健康指导等个性化服务。

　　作为安徽省县域医共体第一批试点单位，天长市于2015年6月开展县域医共体试点工作，医保基金按人头预付，实行节余留用、超支分担的机制，促使牵头医院从“要我控费”转变到“我要控费”，自觉地从以治病为中心转向以维护健康为中心。

　　医院、患者和医保能否实现多方共赢?谈起天长医改，天长市副市长周巧玲以凤阳县小岗村打了一个比方。“地还是那块地，人还是那些人，但因为推行‘大包干’，一年后就实现粮食丰收。这就是改革释放出的活力。”在她看来，天长医改同样如此，“政府并没有投多少钱，主要是一种机制的创新，这也证明改革确实是有红利的。”

　　不仅要有医疗服务

　　更要进行健康管理

　　“改革前，县级医院一床难求，乡镇卫生院门庭冷落，县乡医疗机构脱节，存在同质化的竞争。与此对应，医保基金连年超支，难以为继。”天长市医保局副局长张磊说。在此情形下，2015年天长市以县级公立医院改革为契机，由人民医院和中医院2家县级医院牵头，与16家乡镇医疗机构、152个村卫生室，按照自愿组合、双向选择原则，组建2个县域医共体，实现县域所有公立医疗机构和村卫生室全覆盖。

　　“服务共同体”是前提，“利益共同体”是根本。天长市年度城乡居民医保基金提取5%的风险金后，按医共体辖区人口总额打包预付给牵头医院统筹管理。以去年为例，城乡居民医保筹资总额3.71亿元，市人民医院、中医院根据其覆盖人数分别获得2.16亿元、1.43亿元，基金包干使用。医保基金承担医共体辖区居民县域门诊、住院、转诊和县外住院等费用报销，超支不补，结余留用。

　　“在这种模式下，患者多花的每一分医保基金都是医院的，外转病人多花钱医院也要‘掏口袋’，倒逼医共体各医疗机构尽最大努力减少居民患病，控制不合理医药费用，降低外转患者比例。”天长市卫健委主任房日林说，患者在所属医共体之外医疗机构(包括县域外)的就诊费用由牵头医院与之结算，结余包干资金按6∶3∶1比例在县、镇、村三级医疗机构之间分配。

　　由牵头医院来控费，是否会由之前的过度医疗倒向医疗不足额供给呢?为此，天长市在县乡医疗机构同步开展按病种付费和临床路径管理，对396个病种制定付费上限，超过上限的医保基金不支付，结余奖励给医院，引导医院主动控费;对443个病种实行临床路径管理，明确治疗流程，实行表单管理，防止医院过度控制成本、治疗“短斤少两”。

　　“以前医院只是收治病人，病人出院了就不再跟踪病情，现在不仅要对钱负责，也要对人负责;不仅要进行医疗服务，更要进行健康管理，形成了健康管理联调，真正让牵头医院的角色转变了。”天长市人民医院副院长王浩说。

　　建设施建队伍建机制

　　让医患自愿分级诊疗

　　“我们打造的县域医共体，不仅是服务共同体，更是利益共同体、技术共同体和责任共同体。”安徽省卫健委副主任、中医药管理局副局长董明培说，通过建设施、建队伍、建机制，让医生和病人自愿接受分级诊疗。

　　如何提高医生推进分级诊疗的积极性?天长市明确县级医院122种、镇卫生院50种收治病种目录，制定县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单。“县级医院医生治疗镇卫生院收治病种目录内的病人，不计入月度绩效考核工作量，引导县级医院医生把常见病、多发病向基层下转。”房日林说。同时，建立上下转诊绿色通道，患者在镇村首诊后确需上转的，通过双向转诊系统下单，到县级医院直接安排治疗，免除挂号费。

　　要把病人留下，必须把基层医疗机构建强。在推进乡镇、村医疗卫生机构标准化建设的基础上，天长市两家牵头医院推动医共体内结成县级医院+镇卫生院+村卫生室的“1+1+1”师徒关系396组，帮助镇村医疗机构提高服务能力。“市中医院全方位无偿帮扶，提升了镇卫生院的服务能力。”新街镇卫生院院长胡立兵说，现在卫生院“相当于是中医院的一个科室”。通过牵头医院帮扶，2018年，天长市乡镇卫生院建立特色专科10个，基层医疗卫生机构门急诊达78.1万人次，较医改前增长16.6%;住院11.7万人次，较医改前增长41.9%。

　　作为最基层医疗机构的村卫生室作用巨大，村医成为“第一条防线”。天长市大力开展家庭医生签约服务，由1名牵头医院医生+1名镇卫生院医生+2名村医组成“1+1+2”团队服务，对签约群众提供定期随访、体检、健康指导等个性化服务。目前，天长市全市已签约34.3万人、总签约率55.46%;高血压、糖尿病等重点人群签约13.1万人、重点签约率达93.1%。“随着健康管理的推进，我们的收入也有所提高，去年领到了5000元的绩效考核奖。”汊涧镇郜山村卫生室村医高迎同说。

　　目前，天长两家县级公立医院被安徽省卫健委批准设置为三级医院，县域内就诊率达90.84%。与医改前相比，天长群众就医问诊更加方便，医保报销水平持续提升，看病负担不断下降。“医保基金从不够用到够用，再到现在有了结余用于医保政策提标扩面。2018年，城乡居民医保合并后实际补偿比达72.72%。”张磊说，第三方调查显示，群众就医满意度达97.6%，改革获得感和幸福感显著提升。

　　中医西医并重发展

　　推动中医资源下沉

　　“相较于国内其他开展医共体试点的省市在县域只组建一家医共体的模式，天长市县域医共体由市人民医院和市中医院分别牵头组建，各辖7个乡镇，人口分别为32万和23万。”董明培介绍，天长市医共体一个显著的特点就是中西医并重，多元并存，“老百姓多了一个健康的选择，同时也为民营医院留下了发展的空间。”

　　天长市素有“中医之乡”之称。“天长市中医院医共体发挥中医药‘治未病’的特色和简便验廉的优势，在医共体内推动中医药资源下沉，初步实现了县域中医药服务能力提升、医疗卫生机构提供中医药服务积极性提升，患者费用负担下降、经县中医院住院外转率下降的改革目标。”天长市中医院院长顾维朝说。

　　中医院能否牵头医共体建设?数据显示，2018年天长市中医院医共体内社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室中医药服务比例分别达到44.51%、40.58%、36.05%、38.59%，明显高于全省平均水平(20.1%)。“中医院不仅在费用上有优势，更重要的是有这个能力。”董明培说，安徽县域医共体3年多的实践，实现了县域医共体全覆盖，其中县中医院医共体54个，覆盖人口1908万，初步完成了县域卫生健康服务体系的整合和重构。